 作者：王明明 单位：西呼吸与危重症医学科  患者，男，61岁，主因“发热、气短伴乏力12 d”于2021年3月17日入院。 患者缘于12 d前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，无明显规律；伴气短，活动后明显；伴乏力，偶有咳嗽、咳痰；无鼻塞、流涕，无咯血、盗汗，无心悸、胸痛等症状。于当地中医院给予静滴“头孢哌酮舒巴坦”抗感染及退热等治疗2 d，效果欠佳。为进一步治疗转入当地县医院，行胸部CT检查（2021-03-08）示：双肺多发片状模糊影（图1）。给予“头孢唑肟+环丙沙星”治疗7 d，其中联合“依替米星”治疗2 d。治疗过程中患者体温无明显下降，偶有咳嗽、咳痰，痰为白色黏液样，量少，伴全身乏力，气短症状进行性加重。为进一步诊治，转至我院急诊科抢救室，复查胸部CT（2021-03-16）示：双肺弥漫渗出影，双侧胸膜增厚（图2）。为进一步诊治，以“重症肺炎”收入呼吸监护室。患者自发病以来，精神、睡眠差，饮食差，大小便正常，体重无明显变化。
图1 胸部CT可见双肺多发斑片状渗出实变影（2021-03-08）
图2 胸部CT可见双肺弥漫渗出影，较前明显进展（2021-03-16） 诊断“重症肌无力”7个月，规律服用“甲泼尼龙、硫唑嘌呤、溴吡斯的明”治疗，其中甲泼尼龙片由48 mg/d逐渐减量至16 mg/d。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 偶有饮酒，无吸烟史，配偶健在，育有2子1女，配偶及子女均体健。 体温39.6℃，HR 146次/min，RR 24次/min，BP 124/84 mmHg。双肺可闻及中量哮鸣音及少量湿啰音。BMI 35 kg/m2。余查体无特殊。
重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；重症肌无力；免疫功能低下；白细胞减少症。 患者罹患重症肌无力，近半年余服用糖皮质激素和免疫抑制剂，属于免疫低下人群。此次肺部病情主要表现为发热、咳嗽、进行性气短，连续胸部CT检查表现为逐步加重的双肺弥漫渗出影，中内带为主。实验室检查提示白细胞下降、血清LDH、G试验数值升高。外院覆盖细菌和非典型病原体的联合抗感染治疗无效。综合上述病情特点，临床多考虑肺孢子菌或混合巨细胞病毒感染所致重症社区获得性肺炎。 基于此，入院后第一时间制订经验性抗感染方案为：口服复方磺胺甲噁唑片（4片，4次/日），并早期联合静滴卡泊芬净（维持量50 mg，1次/日）针对肺孢子菌；更昔洛韦（0.25 g，2次/日）针对巨细胞病毒；静滴甲强龙（40 mg，1次/日）抗炎治疗。此外，皮下注射胸腺法新（1.6 mg，1次/日）增强免疫，以及预防应激性溃疡、预防深静脉血栓、加强营养等综合对症支持治疗。 入院后尽快适时行床旁电子支气管镜检查，镜下未见管腔明显异常。支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌涂片结果：少量G+球菌（链状排列）、少量G-杆菌；培养结果显示正常菌群生长。BALF同时外送mNGS。mNGS结果回报：肺炎链球菌（序列数23），耶氏肺孢子菌（序列数2893），人巨细胞病毒（序列数52）。此结果与临床判断一致，因此继续目前抗感染治疗方案。 此外，采取合理的呼吸支持手段是维持患者生命、保障药物发挥作用的重要措施。患者入院时存在急性呼吸衰竭，临床考虑出现ARDS，早期给予储氧面罩10～15 L/min吸氧，入院第2天予以更换为经鼻高流量氧疗（氧流量60 L/min，FiO2 0.70～0.95），并予以清醒俯卧位通气，每次俯卧位1～3 h，每日维持12 h。监测患者SpO2波动于93%～98%，俯卧位时FiO2可较仰卧位时下调平均15%。但复查血气分析（FiO2 0.80）显示：pH 7.43，PaO2 64.6 mmHg，PaCO2 32.4 mmHg。遂在入院第3天转换为无创呼吸机辅助呼吸（模式：S/T，IPAP 13 cmH2O，EPAP 7 cmH2O，FiO2 0.70～1.00），呼吸机监测显示仍存在呼吸窘迫（RR＞35次/min），高通气量（VT＞9 ml/kg理想体重），氧合改善不稳定，最低降至SpO2＜90%。无创通气2 h后行支气管镜引导下经鼻气管插管、有创机械通气（模式：PCV，△P 13 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，RR 20次/min，FiO2 0.90）。同时辅以镇静镇痛策略，主要方案是丙泊酚[1.2 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[3 μg/（kg·h）]，维持RASS为-4；早期给予维库溴铵打断自主呼吸后行肺复张，压力控制通气模式，并滴定最佳PEEP。俯卧位通气为每天15 h。 经过上述综合救治措施6 d，患者氧合功能明显改善，呼吸机支持参数下调。自主呼吸试验成功后，顺利拔管脱机，序贯为经鼻高流量氧疗（HFNC），并停用卡泊芬净。复查胸部CT提示双肺渗出影较前吸收（图3）。2周时停更昔洛韦，复方磺胺甲噁唑维持治疗至3周。患者重症肌无力问题请神经内科会诊，建议继续予以溴吡斯的明60 mg 3次/d、甲泼尼龙20 mg/d的药物方案。后期加强康复训练，最终患者好转出院。
图3 治疗前后胸部CT对比，胸部CT可见双肺渗出较前有所吸收（2021-03-30）
肺孢子菌是一种真核单细胞生物，20世纪初在豚鼠肺组织中被发现后命名为“卡氏肺孢子虫”，1988年后通过分子生物学研究被证实为真菌，遂更名为“肺孢子菌”，由于寄生于不同哺乳动物的肺孢子虫种类不同，2001年国际上将感染人的肺孢子菌肺炎病原体命名为“耶氏肺孢子菌”。近年来，随着免疫抑制剂、激素等的使用，肺孢子菌在器官移植、结缔组织病、炎症性肠病、恶性肿瘤等非人类免疫缺陷病毒感染的免疫受损宿主中的发病率处于上升趋势。 研究表明，CD4+T淋巴细胞减少是肺孢子菌肺炎的独立危险因素，CD4+T细胞水平与肺孢子菌在体内的负荷量呈负相关。对于CD4+T细胞计数小于200/μl的患者，需预防性抗肺孢子菌治疗，以降低感染的发生率。另外，约半数肺孢子菌肺炎同时合并巨细胞病毒感染，因此在诊疗时需同时兼顾。 本例患者因重症肌无力，使用激素及免疫抑制剂治疗，化验CD4+T细胞计数明显降低，结合影像表现及mNGS结果，确诊为肺孢子菌合并巨细胞病毒感染。针对肺孢子菌肺炎合并ARDS，首选复方磺胺甲噁唑治疗。早期联合卡泊芬净的主要原因是：①肺部感染进展快且病情危重；②患者体重较大，予以足剂量复方磺胺甲噁唑，患者胃肠道反应较大；③因患者入院时白细胞低，高剂量复方磺胺甲噁唑有骨髓抑制风险。 研究表明，与艾滋病患者相比，非艾滋病患者的起病更急、更易进展为呼吸衰竭。本例患者入院时已存在呼吸衰竭，入院后更换为储氧面罩吸氧，患者氧合仍不能维持，予以HFNC，并行俯卧位通气。 针对免疫功能低下急性呼吸衰竭且PaO2/FiO2≤200 mmHg的患者来说，HFNC较无创机械通气（NIV）可显著降低气管插管率、90 d死亡率和ICU死亡率，虽然该结果与NIV应用时间偏短、潮气量过高有关，但给临床的提示是HFNC和NIV均可作为急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的一线支持方式。另外，HFNC在患者舒适性和耐受性方面显著优于NIV。俯卧位通气可通过复张背侧陷闭肺区，减少分流，改善氧合，减少肺损伤，促进分泌物引流等机制改善ARDS患者预后，现已逐渐应用于非插管AHRF患者，即清醒俯卧位。COVID-19暴发以来，相关研究更验证了针对AHRF患者，清醒俯卧位可改善其氧合，缓解呼吸困难症状，并且当俯卧位＞6 h/d时可降低气管插管率，＞8 h/d时可降低院内死亡率。 本例患者在常规氧疗无效时，及时更换为HFNC并联合清醒俯卧位治疗，但患者本身肥胖（BMI 35 kg/m2），加之主观不耐受清醒俯卧位，最终在清醒俯卧位可显著改善氧合的情况下，因时长不足导致治疗失败，尽管也辅以镇静药物。虽然HFNC与NIV在AHRF患者治疗中各具优缺点，且对患者预后影响仍存争议，但在改善氧合方面NIV仍优于HFNC，因此本例患者在HFNC治疗失败后仍更换为NIV进行试验性治疗。 应注意的是，NIV和HFNC对氧合的改善均可掩盖患者基础疾病的加重，造成延迟插管，从而影响患者预后，因此密切观察患者对不同呼吸支持方式的治疗反应，把握恰当时机及时插管至关重要。有研究显示，NIV治疗2 h后患者呼吸窘迫无改善、PaO2/FiO2≤120 mmHg或潮气量＞9 ml/kg理想体重，则意味着无创通气治疗失败。因此，本例患者在经NIV治疗1 h无效后及时给予了气管插管。 通常AHRF患者因顽固性低氧血症和肺水肿导致呼吸窘迫，过强的自主呼吸可显著降低胸膜腔负压，增加跨肺压，从而引起肺损伤。另外，间质负压增大可进一步增加肺毛细血管内水分的渗出，加重肺水肿。NIV通气时，过强的自主呼吸可通过产生高潮气量以及严重人机对抗加重肺损伤。因此，对AHRF患者及时行气管插管，通过深镇静抑制自主呼吸、俯卧位改善气体分布、限制潮气量、恰当水平的PEEP预防肺泡陷闭等措施可减少肺损伤的发生。 本例患者经过上述治疗，在气管插管6 d后顺利脱机拔管，证实了上述循证医学的建议。密切观察患者对治疗的反应和肺功能的改善，及时恰当地转换呼吸支持方式，可为患者肺部原发疾病的治疗提供保障，减少呼吸机相关性肺损伤，从而改善预后。 作者简介
王明明
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