束支传导的蝉联现象

于小林

主任医师

中国临床心电学会常务委员。

这是一个讲者经常讲和学员经常听的问题。每当看到这个题目，给我条件反射的印象是：

• 是指激动在室内发生的差异性传导；

• 机理是对侧激动隐匿传导造成的不应期，导致该侧束支激动的干扰性传导障碍；

• 也就是说，“连续的叫蝉联”——不能用不应期时长来解释的室内差异性传导。

室内差异性传导具备生理的属性，与病理意义的束支阻滞不是一回事。

差传多发生在心率较快时，而发生于慢心率环境下的应该是束支阻滞：鉴别点很清晰，很明确。

我经常问自己：

束支传导的蝉联现象与快频率依赖的功能性束支阻滞有区别吗？

如果有，区别在哪？

束支传导的蝉联现象与病理性三相束支阻滞有区别吗？

如果有，区别在哪？

发生于慢室率环境下的应该是病理性束支阻滞——但如果患者的心率变快了呢，或者说，我们记录到的病理性束支阻滞是在快室率环境下，而慢室率环境的没看到呢？

因此，“束支传导蝉联现象”的报告，不那么简单。

今天，我把间歇性束支阻滞的一些相关概念罗列一下，说说报告中应当注意的问题。

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室内差异性传导和Ashman现象

提前出现的激动如果落到前一激动束支的生理不应期，发生传导延缓或传导不能的，为室内差异性传导。

前心动周期越长，后继激动越提前，越容易发生这种室内差异性传导，这就是Ashman现象。

Ashman规律的特点是，后继激动发生的室内差异性传导，带有快频率依赖的特征，传导异常在单个束支上就能形成，无需来自对侧束支的隐匿传导。

功能性束支阻滞和蝉联现象

二者都属于室内差异性传导，属性相同。

它们的区别是：

功能性束支阻滞是单束支不应期行为。连续的后继激动都落到前序激动在束支的生理性不应期中发生的传导异常，有束支自身生理不应期时长限制的特点，并且符合Ashman规律，快有慢无。

蝉联现象也是连续的后继激动落入前序激动的不应期中发生了室内传导障碍。但是，不应期是来自对侧束支激动的隐匿传导，不受束支自身生理性不应期时长的限制，也可不受Ashman快有慢无规律的制约。

功能性束支阻滞和束支传导蝉联现象都属于生理性室内差异性传导，如果报混了，混的仅仅是概念或机理方面，对临床影响不大。

快频率依赖性束支阻滞和蝉联现象

快频率依赖性束支阻滞又称三相阻滞，属于病理性。室内传导障碍与心率的关系是快有慢无，不受束支自身生理性不应期时长的限制。

束支传导的蝉联现象属生理性，不应期来自对侧束支的隐匿传导，不受自身生理性不应期时长的限制，并一定程度的允许晚来的有，提早的无。

上述二者的心电图表现类似，但属性截然不同。如果都报成“蝉联现象”，那混的，就不仅仅是概念和形成机制的问题了：你可能把一款器质性希浦系病变的束支阻滞错报成功能性的室内差异性传导，问题严重了。

间歇性束支阻滞与束支传导的蝉联现象

顾名思义，间歇性束支阻滞就是室内传导障碍时有时无，频率依赖以及临床生理/病理性的属性可不明确，比如临界传导条件下的频率依赖性束支阻滞，或不应期比较夸张的束支蝉联。

而一旦把间歇性成串的束支阻滞定义为蝉联现象，就等于告诉临床：这人是生理性室内差异性传导，不是病理性束支或希浦系病变，连早期、轻微的都不是——包括那些慢室率也表现的间歇性束支阻滞，只不过记录环境是在快室率条件下。

了解了上述各种间歇性束支阻滞后，我们在报告时应当注意以下个问题：

1、对有器质性心脏病临床背景、间歇发作束支阻滞的患者，报束支传导蝉联现象要谨慎。尽管蝉联现象在病理性束支阻滞基础上也可以表现，但只要有确定的束支阻滞，不言蝉联；

2、对临床背景不明、快室率记录条件下的间歇性束支阻滞，报蝉联现象也要谨慎。可以建议做一个24小时Holter心电监护，籍以发现那些在快室率条件下表现、在慢室率环境也表现的病理性间歇性束支阻滞。

3、生理/病理属性不明的情况下，“间歇性束支阻滞”可能是最好的报告用词。

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下次我将和大家讨论：

是不完全性左束支阻滞，还是左前分支阻滞？

谢谢大家。