|
间歇性双束支阻滞、双水平阻滞、3相快频率依赖束支阻滞、4相慢频率依赖依赖束支阻滞、PR延长并二度二AVB、IRBBB图形 心电一例
解析： 问题一：本图可见间歇性交替性功能性左右束支传导阻滞出现，其最大特点出现左、右束支阻滞图形时均与频率依赖有关，且见完左图形时的PR间期显著延长至320ms，即：快频率依赖性完左、慢频率依赖性完右，本图可见到快频率依赖性完左与慢频率依赖性完右存在交叉窗口 -- rr840~920ms，交叉窗口内可出现完左、完右图形；亦见右三左一与IRBBB图形存在交叉窗口1000ms；心室率大于等于1000ms时出现IRBBB图形，此时左右束支均能尚好传导，从而提示慢频率依赖性完右存在低限心率：RR间期约1000ms（右束支完全性/不完全性恢复其功能的界限心率）。 问题二：不管左三右一、右三左一、还是IRBBB图形，此时PR间期在20ms、32ms（左三右一时）；正常PR间期应小于20ms，大于等于20ms的PR间期我们考虑一度AVB，本图存在毋庸置疑，一度AVB对阻滞部位无法确认；左三右一的PR320ms比右三左一、IRBBB图形的PR 200ms要长120ms，告诉我们右束支传导存在120ms延迟时间，即：某一慢频率内右束支存在功能性传导阻滞；而发生pr为200ms的传导阻滞部位从体表推测为窦房结至左右束支主干；至此推论出双水平阻滞 -- 存在两个传导阻滞部位的不在同一水平的阻滞点。 问题三：发生这种左右束支交替性阻滞的心电片段并伴随P波后部分QRS波脱漏是否不再考虑二度AVB的诊断？个人认为应该考虑二度AVB诊断：发生p波后qrs波透漏的直接因素系，脱漏QRS波的P波落于不应期320ms内，远低于房室结的最低限值330ms而未下传，而不是因为束支病变所致。 问题四：下诊断二度一AVB还是二度二AVB ？答：支持二度二AVB的诊断 。因左三右一120ms增量系在某一慢频率内的右束支功能性传导时间延长所致，与二度二AVB的发生无关；至此特别重申：传导系统中存在阻滞点至少存在两个水平（针对问题七）。 问题五: 是不是双径路？答：本系列图不是分析参见图1内--200ms.320ms的增量为120ms，120ms增量系右束支功能性阻滞所致，不构成倍数关系。 问题六：此片段心电图谱告知我们：传导系统应至少存在两个阻滞部位点分布区域：窦房结至结希区、右束支。 问题七：是双水平阻滞吗？从图谱的右三左一的PR200ms可以得知左束支主干及其以下传导通路正常；左三右一的PR增量120ms系在某一慢频率内的右束支主干及其以下功能性传导时间延迟所致；至此特别重申：传导系统应至少存在两个阻滞部位分布区域：窦房结至结希区、右束支；这一差值从传导系统的结希、束、浦的传导时限差值总和其中就应囊括了HV间期（依pa 50ms ah100ms hv55mslbv35ms比例进行推算此图左、右束支存在25ms以上的传导速度差值） 同时亦不能排除双水平阻滞。 问题八：可以诊断为不全三分支阻滞吗？目前关于不全三分支阻滞的定义为：不全三分支阻滞心电特点系房室传导阻滞+一侧束支阻滞+电轴显著偏移；本图尚缺诊断不全三分支阻滞的诊断条件之一/二。 心电诊断：1.窦性心律不齐 时呈窦速 2.PR延长并二度二avb 3.间歇性功能性频率依赖性左右束支传导阻滞（左快右慢）4.IRBBB图形 5.间歇性完全性右束支阻滞一度AVB 6.双水平阻滞 7.ST-T改变 关于本图的辅助分析信息 *关于 HV间期黄婉心电学page382指出 正常不超越55ms 上限可能为60ms 20190804 *希氏束分叉为三支：左、右束支，前者迅速呈扇形分为LPH、LAH；有的人将希氏束分为四支即多出间隔支 *延长的HV间期几乎总伴异常的QRS波--因为希氏束下传导不是均匀的。 *希氏束下传导延迟〈一度阻滞)的程度不一、大多数患者的HV间期在60-100ms的范围内，偶有超逾100ms者。 *一度房室阻滞可伴以窄的或寛的ORS波由于心房、房室结或希氏束内传导延迟所致的PR间期延长、往往伴以正常的（窄的）QRS波、除非合并了室内（束支）阻滞 -- 20200327借此话评图：目前分析此例心电图谱存在pr延长并左三右一束支阻滞及pr不延迟并右三左一（就此推：慢频率依赖的右束支内存在120ms传导延迟增量！！）；而由于希氏束下(双侧束支)传导延迟所引起的PR间期延长QRS波往往是宽的，呈一侧束支阻滞的图形。但若双测量東支内的传导延迟程度相等、其QRS波也可以是狭窄的、正常的。 *只要房室传导系统近端（心房和房室结内）的传导时间在正常范围内，PR间期通常不超205ms；当显著的希氏束内传导延迟（＞50ms）伴以正常上限值PA间期（45ms）和AH时间（130ms）时，则可以出现PR间期延长；当左右束支如无功能性传导阻滞/两者传导延迟程度相等时则qrs波时限正常，而当一侧束支发生传导显著延迟/两侧束支传导＞40ms时则发生QRS波变形呈现一侧束支阻滞图形，如两侧束支传导速度差值在25-35ms时则出现不完全性束支阻滞图形，此时发生的传导延迟不是发生于希氏束内而是在束支，与希氏束无关--此句话本人添加20200327 于玉中卫心电图科 李士超 整理者：李士超 |
|
|
