【痰饮咳嗽（慢性支气管炎）医案】

 女,7岁，11月6日初诊。代诉:咳嗽痰多，吐痰清稀，天冷嗽剧，凌晨更甚，历时3年。患儿于3年前秋天腹泻后失于调治，且常偷食生冷番薯，尔后时见咳嗽吐痰，其父母初不注意，失于治疗，寒冬腊月，气候冷冽，病情加剧，咳嗽痰多，时见呕吐稀痰，凌晨嗽剧，始就医治疗，病情反复，随气候而多变，纠缠3年，逐年加重，甚则气喘，纳呆，便溏，面浮足肿，故来延余诊治，地处气候寒冷，此型病例较多，舌质淡、苔白润，脉象沉迟，嗽频痰多，时吐稀痰，面色恍白，面目虚浮，足背微肿，倦怠懒言，体羸肢冷。

 审脉辨证，乃脾肾阳虚，内动痰饮。

 宜以健脾蠲饮，化气行水，燥湿化痰，温肾纳气之法。拟苓桂术甘汤加味。

 处方:土炒白术、云茯苓、党参、补骨脂各9克

，炙甘草、桂枝、肉豆蔻各4克，橘红、法半夏、白芥子各6克，熟附5克，进2剂，日1剂，渣再煎。

 8日复诊:服药后，今晨咳疏痰减，未见呕吐稀痰，面浮稍减，但足背仍肿，余证如前。守原方加炒谷芽15克，进3剂。

 11日三诊:痰嗽续减，间有呕吐少量稀痰，夜能安睡，精神稍佳，纳食稍进，大便较烂，足背肿消，四肢较暖，但面色仍欠华，体倦乏力，声音低微，舌淡红、苔白，脉细滑。病邪趋除，但阳气未复，中土未健，宜续以补气健脾，燥湿化痰之剂，用陈夏六君子汤加减，以善其后，连服30余剂，并嘱注意饮食，适当增加营养，多晒阳光，数月后，诸证除，面色红润，体赢转半，次年冬天未见复发。

 【杏林迷悟】体会:本型多发生于脾土素虚之儿。脾应则输化无权，水湿不运，留中滞肠，伏于肺俞，凝而成痰，遇冷即寒，凛冽更甚。其证咳痰清稀，凌晨嗽剧，天冷更甚，畏寒怕冷，时呕稀痰，口淡纳呆，倦怠懒语，面目虚俘，四肢不温，脉来迟慢，或沉细而滑，舌淡、苔白滑或白润，指纹淡红。治之应祟仲景之法，以其治饮名方苓桂术甘汤加味，可收满意之效。

 加昧苓桂术甘汤由云茯苓、法半夏各9克，白术、橘红、紫苑、白芥子各6克，桂枝3克，炙甘草4克、补骨脂7克。方中白术、甘草健脾蠲饮;茯苓、桂枝化气行水;法半夏、橘红燥湿化痰，紫苑、白芥子温肺下气，豁痰止咳，通调水道。脾虚日久，必损及肾，故配以补骨脂以温肾纳气，温运脾土，使肺、脾、肾三脏均治，疗效较佳，若脾虚气弱，精神不振者，加潞党参7克以补中益气；便溏纳呆，胸闷不舒加肉豆落3克，炒谷芽12克，以暖脾开胃；肾虚肢冷加熟附子4克，以补火助阳，祛寒化湿。

 咳嗽为儿科肺系疾病中的一个常见证候，多见于3岁以下的婴幼儿，如治疗不及时，不得当，往往导致缠绵难愈。此病虽然以肺为主，但涉及脾肾二脏，小儿形气朱充，脏腑娇嫩，胰理疏薄，卫外功能较差，加之寒暖不知自调，易受外邪所袭，外邪内侵，首先犯肺，盖肺为娇脏，其性肃降，职司呼吸，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之气，肺气受伤则清肃失司，不能行其肃降之职，导致气上逆而作咳。小儿“纯阳”之体，感邪之后，化热甚易，燥邪更易劫烁津液，炼津成痰，故咳嗽痰多，粘不易咯，身热气促，烦渴便秘。若失于治理，则肺气闭郁，不宣则喘，鼻煽唇绀亦随之出现。

 小儿“脾常不足”易为乳食积滞，生冷水湿所伤，致脾失健运，则水湿停留，水反成湿，谷反成滞，积滞水湿困滞脾胃，上贮于肺，聚而成痰，亦令咳嗽，夹水则为痰饮，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，正如《内经》所云:“此皆聚于胃，关于肺”。若脾虚日久，必损及肾，肾虚则不能摄纳，会导致咳喘日久难治。因此，临床上应紧密联系肺、脾、肾三脏，据证辨治，方能奏效，

 咳嗽一证，初起病轻，如能得到及时正确的治

疗，向愈甚易，但人们每以病轻，忽视治疗，或自给药物，药不对症，或治疗间断，失于彻底调治，或护理不当，复感风寒，以致病情反复，轻病变重，治疗困难，迁延日久，病也难愈。

 本病虽然以肺为主,但涉及脾肾二脏，肺主气，外合皮毛，小儿肺胜最娇，且腠理疏薄，卫外机能不固，易受六淫所袭，使肺失宣降，上逆作咳，发病容易，变化迅速;肺常不足，运化欠佳，水湿容易滞留，上贮于肺，凝聚成痰，令人咳嗽，夹水则为痰饮。脾虚日久必损及肾气，肾虚不纳，水湿不行，面浮、足肿、肢厥亦接踵而现，故临床证候，每多兼夹，错综复杂，辨治不易。俗语说:“医生见咳嗽，眉头皱”。有其难处也。

 治疗本病，须当详审，明辨寒热，细察虚实，分析兼夹，排除假象，注意气候，因人因地随机应变，辨证论治，病在初期，治肺为主，病情反复，且见痰多，则应肺脾并治，若迁延日久，应考虑温肾之法。临床上每非一方一法所能奏效，往往需灵活组方。对寒从热化者，在辛温剂中加入一、二味清化之药，(但忌苦寒之品)，以及时消灭化热于初萌；在一派清宣剂中，加入一、二味温化之品，以化清凉凝滞之气，在正治之中，加入反治之法，必要时温、清、补泻并用，因证施治，不可拘泥，但辨证务求精细，用药要求丝丝入扣，认真选择，注意药量，严谨组方，方能收到满意疗效。