2021年10月29日是第16个“世界脑卒中日”，今年的主题为“警惕卒中症状，尽早识别救治”，那么预防脑卒中应如何用药呢？来跟界小药一起看看吧。脑卒中（cerebral stroke），俗称“中风”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑，从而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。其中缺血性卒中占脑卒中总数的60%～70%。由于一直缺乏有效的治疗手段，目前认为减少脑卒中发生率的最好措施是预防。脑卒中的预防又分一级预防和二级预防。一级预防是指脑卒中发病前的预防，即通过采取各种措施，早期纠正不健康的生活习惯，积极控制脑卒中的危险因素，使健康人群推迟脑卒中的发病年龄，或避免发生脑卒中。而在脑卒中发生后，继续积极治疗后遗症和控制各种危险因素，防止再次发生中风，是二级预防的基本内容。那么，哪些药物可用于一级预防？哪些药物用于二级预防？它们又该如何用药呢？高血压是促发脑卒中的重要因素。ARB类抗高血压药对于预防脑卒中的发生和复发十分重要。在ARB类药物中，缬沙坦是迄今为止拥有最多循证医学证据的药物。在同等降压的情况下，与非ARB药物组相比较，缬沙坦组新发卒中的相对危险度降低显著。
循证医学证据显示，ARB在降压的同时，还有降低颈动脉内中膜厚度、改善胰岛素抵抗、减轻心脏重构、降低房颤发生及复发的作用，在预防脑卒中的发生及复发中具有重要意义。近期氯沙坦也被证实在同等降压基础上能进一步降低脑卒中的危险。国内专家指出，对高血压患者加强脑卒中的一级预防，建议采用氯沙坦等循证证据充分、疗效确凿、耐受性好的药物进行抗高血压治疗，力争将血压控制在目标水平。血清总胆固醇水平增高，可增加缺血性脑卒中的发病危险。因此，防治血脂异常（主要是高胆固醇），对脑卒中的预防具有重要意义。他汀类药物是目前已知作用最强的降胆固醇药物，且具有多向性作用，如改善血管内皮功能、抑制平滑肌细胞增殖、抑制血小板聚集、抗炎作用和稳定斑块作用等，这些都有助于预防脑中风。他汀类药物被证实可明显降低缺血性卒中的发病率，对缺血性卒中具有二级预防作用。辛伐他汀等他汀类药物能够降低非致死性和致死性脑卒中，包括短暂脑缺血发作的危险性。他汀类药物揭开了卒中二级预防的新序幕，预示着神经内科“他汀时代”的真正到来。临床研究表明[1]，与10mg/d的剂量相比，20mg/d的阿托伐他汀治疗急性缺血性脑卒中患者，可更为有效地降脂、抗炎，从而稳定动脉粥样硬化斑块，恢复神经系统损伤，提高生活质量，且安全性较好。瑞舒伐他汀在缺血性脑卒中二级预防的临床疗效及安全性已得到临床验证。缺血性脑卒中合并高血脂症患者，以阿托伐他汀为对照，已证明瑞舒伐他汀达的有效率优于阿托伐他汀（P＜0.05)；不良反应率也优于阿托伐他汀（P＜0.05）[2]。瑞舒伐他汀+氯吡格雷和瑞舒伐他汀+阿司匹林（对照组）预防缺血性脑卒中的比较研究证明[3]，瑞舒伐他汀+氯吡格雷总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。临床研究发现，瑞舒伐他汀20mg/ｄ口服，12个月后总胆固醇、低密度胆固醇分别下降33.5％、52.6％，与优于辛伐他丁（20mg/d）组（P＜0.05）；瑞舒伐汀组患者斑块面积较辛伐他汀组明显减少（P＜0.05）[4]。理论上讲，阿司匹林可以抑制血小板的聚集，从而起到防止血液凝固，进而预防脑梗死的作用。但目前公认，服用阿司匹林对于首发脑卒中预防总体上没有获益。然而，在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防；对更高风险的患者（10年心脑血管事件风险>10%），使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险[5]。但必须强调，长期服用阿司匹林肠溶片要注意以下事项：2014年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布的卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出，对于有颅内大动脉重度狭窄（70%-99%）导致的近期（30d以内）发生过卒中或短暂性脑缺血发作患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，联用90d是合理的，对于短暂性脑缺血发作患者，在发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90d[6]。 氯吡格雷是2代ADP受体拮抗剂，是目前临床常用的血小板受体P2Y12抑制剂。氯吡格雷可显著降低急性冠脉综合征非血运重建患者的病死率及其他心血管事件发病率。与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者，其预防效果可能更明显，不良反应更少。但是并不是所有患者对氯吡格雷均具有良好的反应，部分患者存在抵抗现象。有研究认为[7]，CYP2C19（是一种重要的药物代谢酶）是氯吡格雷抵抗的独立预测因素，而CYP2C19基因多态性与缺血性脑卒中的发生及复发有关。作为强抗氧化剂的维生素E，在防治心脑血管疾病方面显示能降低心脏病和脑卒中的患病率，能减少心脏病和脑卒中的再次发作和降低死亡率。目前有不少老年卒中后遗症患者在服用维生素E治疗。但服用维生素E，尤其是大量服用会增加出血（如脑出血）的危险性。摄入维生素E小于或等于150IU/d有益于健康，无不良反应，而大于150IU/d，死亡危险呈剂量依赖性增加，若维生素E补充量等于或超过400IU/d则可显著增加死亡危险[8]。原因在于维生素E有抗凝血活性，长期大剂量使用可增加出血性卒中发生危险；尽管低剂量维生素E有抗氧化活性，但高剂量的维生素E却成了促氧化剂。因此，服用维生素Ｅ不宜超过每日３次，每次100毫克。（注：毫克与IU的换算，不同厂家的产品由于纯度不同换算值不同，一般1毫克相当于1-1.5IU）。[1]张海波.阿托伐他汀治疗急性缺血性脑卒中的量效关系探讨[J].国际神经病学神经外科学杂志，2014，41（4）：309-312.[2]董卫华，徐宁.瑞舒伐他汀用于缺血性脑卒中二级预防的疗效及安全性[J].中外医疗，2017，36(29)：115-116+119.[3]黄友辉.瑞舒伐他汀+氯吡格雷和瑞舒伐他汀+阿司匹林预防缺血性脑卒中的比较观察[J].求医问药(下半月).2011，9(12)：302-303.[4]王小红，徐军，李丽，等.CTCA对瑞舒伐他汀强化降脂逆转冠状动脉斑块评价的临床应用[J].中国老年学杂志，2015，35：3866-3867.[5]贾安.阿司匹林预防心脑血管疾病的获益与风险[J].中国实用医药，2010，5（5）：2:236-238[6]李迪,王文志.2014年美国心脏协会/美国卒中协会卒中一级预防指南解读[J].中华神经科杂志,2015,48(10):919-921.[7]钱雯雯，韩志君，杨承健.基因型引导的抗血小板治疗在冠心病病人中应用的研究进展[J]实用老年医学，2021，35（5）：516-519.[8]王英鹏.荟萃分析/大剂量补充维生素E可能增加全因死亡率[J].世界核心医学期刊文摘·心脏病学，2005，1（6）：8.
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