|
引用：中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会.高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(9):813-817.血压是最为重要的生命体征之一。健康人血压水平不是固定不变的，而是在一定范围内持续波动。血压变异是在人类漫长进化过程中形成的一种遗传特质，目的在于使人体更好适应外部环境与内稳态的变化，保障机体在内外环境变化过程中维持全身组织器官适度的血液灌注压力。血压的季节性变化是常见临床现象，通常表现为“秋冬高，春夏低”。对于普通人群，血压季节性变化不会造成病理损伤，无需治疗。但对于有些高血压患者，血压季节性变化可能有重要临床意义。冬季血压控制良好的高血压患者，可能在夏季出现血压过度下降。夏季血压控制良好的高血压患者，冬季血压可能明显上升，甚至超过目标值。类似波动也可能出现在从寒冷到炎热地区或反向旅行者身上。血压的季节变化容易受外部环境（气温、声、光、气压、湿度等）以及情绪与作息规律的影响，其中气温的变化对血压的影响尤其需充分重视。我国受季风性气候影响，冬夏气温差异很大，大部分地区年气温差较大。另外我国幅员辽阔，跨纬度较广，距海远近差距较大，加之地势高低不同，形成多种多样气候。重视血压季节性变化对我国高血压患者尤为重要。血压季节性变化引起的特殊人群血压波动异常已引发一系列研究讨论，《中国高血压防治指南（2018修订版）》尚未就这一主题提供相应推荐意见。鉴于我国多变的气候环境和临床高血压管理的实际需求，为指导临床医生正确识别并合理应对血压的季节性波动，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会组织国内相关领域专家制定本共识性文件。Rose等于1961年首次提出，环境气温与动脉收缩压和舒张压呈负相关。一项横断面研究显示，无论北半球还是南半球的人群血压均存在季节性波动，其中在北半球的6月份与南半球的1月份血压水平最低。另一项系统性综述以47项研究受试者856 539人为基础分析了血压的季节变异情况。结果显示，与冬季相比，夏季收缩压/舒张压均值降低5/3 mm Hg。针对中国人群开展的大样本流行病学研究结果也显示，室外气温＞5 ℃时，气温每下降10 ℃，收缩压平均上升6.2 mm Hg。通常情况下，冬季血压较夏季血压显著升高，高血压患者需加强关注血压变化，选择合理的降压方案以提高血压达标率。季节变化不仅可影响血压水平，对血压的昼夜节律特征也有明显影响。与夏季相比，冬季夜间血压下降幅度更大，杓型或深杓型血压节律占比更高。有研究显示，接受动态血压监测的高血压患者冬季和夏季呈现杓型血压节律的患者比例分别为58.2%和38.1%。另一项研究也得出相似结论，显示夏季非杓型血压节律者较冬季增加55%。有研究显示，血压昼夜节律异常与心脑肾等靶器官损害风险密切相关，并且其相关性可能独立于血压水平之外，因而血压昼夜节律出现异常同样值得关注。多项研究探讨了血压的季节性变异与心血管预后的关系，表明寒冷季节心血管事件增加与血压波动密切相关，其最可能的机制与冬季肾素-血管紧张素系统以及交感神经系统活性水平增高有关。全球不同地区，季节变化对心血管事件发生率均有一定程度影响。在四季分明的国家和地区，心血管事件发生率的季节性波动更显著。在南北半球的温带与寒带均存在心血管事件发生率的季节性波动。冬季死亡率在赤道附近最低，而在离赤道中等距离的国家如地中海地区最高。来自中国的大样本研究结果显示，心血管病受试者的收缩压每增加10 mm Hg，心血管病死亡率上升21%（95%CI 16%~27%），且心血管病死亡率随季节变化，冬季比夏季风险增加41%（95%CI 21%~63%）。但居家环境中取暖设施的应用以及减少在寒冷环境中的暴露可减小血压波动并降低寒冷相关性心血管病死亡的风险。Jehn等的研究显示，寒冷天气造成血压波动增加可能是冬季观察到较高心血管病死亡率的原因。通过对15个国家的受试者237 979人的研究，Marti-Soler等发现血压等心血管病危险因素的季节变异性与心血管病死亡率相关。3.2易受血压季节性变化影响，导致不良心血管预后的人群 血压的季节性变化普遍存在，对高血压患者会带来更多的不良心血管预后，尤其是对老年高血压患者、合并慢性肾脏病（CKD）和糖尿病的高血压患者等，这些患者通常存在血管内皮功能不全、血压调节功能差等病理情况，对季节性气温变化更敏感，因此受血压季节性变化的影响更显著。老年人大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，血压神经-体液调节能力下降，更易受季节气温变化等因素影响。针对杭州门诊体检的成年个体438 811人（分为年龄＜50岁和≥50岁）的多变量回归分析显示，年龄≥50岁的人群血压对气温变化更敏感。Charach等以接受降压治疗的老年（年龄≥60岁）高血压患者186例为对象进行3~5年随访研究，结果显示患者夏季与冬季收缩压与舒张压的平均差值分别为31与15 mm Hg，提示与健康人或中青年人群相比，老年高血压患者的血压水平随季节变化的幅度更大。更重要的是，这些患者冬季发生心肌梗死和脑卒中的风险较其他季节增加一倍。CKD患者由于肾功能障碍，导致水和钠离子潴留体内，影响血管的通透性，易导致血压升高，同时影响血压调节功能。对我国CKD患者（排除透析、急性肾衰竭及肾移植患者）109例开展的全年血压动态观察研究显示，患者血压从秋季向冬季逐渐升高，而从春季向夏季逐渐降低，且患者血压升高和降低与室外气温呈明显负相关（r=-0.882,P<0.001），冬季血压明显高于夏季。其他研究也显示，CKD患者冬季死亡率更高。综合以上研究结果，建议在临床实践中，如果季节交替时高血压患者呈现血压较大波动，应首先详细询问患者病史，并进行细致体格检查，排除影响血压波动的其他原因，如确认血压波动是由季节变化或环境气温改变所致时，可根据患者具体情况做适当处理。高血压患者血压的季节性变化与心血管事件发生风险密切相关，因此亟需加强高血压患者的血压季节性变化临床管理，通过切实有效的血压管理策略，最终实现心血管事件的下降。4.1加强家庭血压监测和动态血压监测，了解血压的季节性变化幅度 相对于诊室血压测量，家庭血压监测是一种高重复性和可靠的预测心血管并发症的有用工具。家庭血压监测在家中进行，测量次数和天数均可较多，可更准确、全面反映一个人日常生活状态下的血压水平。目前电子血压计已普遍进入家庭，许多高血压患者都可较规范进行家庭血压监测。家庭血压监测也有助于发现血压的季节性变化。基于电子血压装置测量的降压目标治疗（hypertension objective treatment based on measurement by electrical devices of blood pressure，HOMED-BP)研究利用家庭血压监测设备，观察了患者的血压季节性变化与心血管病发生率之间的关系。患者每年在夏季（7-8月）和冬季（1-2月）都进行晨间血压的家庭测量（剔除一个季节测量时间<5 d的患者），根据家庭平均血压的变化幅度进行分组观察，发现夏季到冬季血压逆向变化者（Δ收缩压/Δ舒张压<0/0 mm Hg）和血压大幅度变化者（Δ收缩压/Δ舒张压≥9.1/4.5 mm Hg）较血压小幅度变化者（Δ收缩压/Δ舒张压在0~4.8/0~2.4 mm Hg）心血管事件风险显著升高[HR=3.07（P=0.004）和2.02（P=0.041）]。（1）高血压患者应在每年进入初期夏季和冬季定期进行家庭血压监测，尤其是气温大幅变化的换季期间，观察评估血压随外界温度季节性变化的情况，当血压出现显著变化时应及时咨询医生。（2）家庭血压监测时，应每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息5 min后，测量2~3次，间隔1 min，记录并取多次测量平均值为当次血压值。通常，早上血压测量应于起床后1 h内、服用降压药前、餐前和剧烈活动前进行。晚间血压测量于晚饭后、睡觉前进行。不论早晚，测量血压前均应注意排空膀胱，并记录起床、睡觉、三餐及服药时间。（3）家庭血压监测如无专业指导与配套的系统服务，可能导致患者频繁监测血压，产生对血压变化的焦虑，医生应加以关注。（4）心房颤动患者在心律失常发作期间或持续存在时，家庭血压监测值往往低于实际血压水平。动态血压监测可评估患者日常生活状态下的血压，排除白大衣效应，可测量全天的血压水平，包括清晨、睡眠过程中的血压，发现隐蔽性高血压。相较于诊室血压和家庭血压，动态血压能更准确反映血压的客观变化，预测心脑血管事件和死亡。在血压的季节性变化中，动态血压监测有利于发现季节变化带来的血压昼夜节律的变化，及时发现夜间高血压，尤其是夏季夜间高血压的发生。（1）建议在有条件的医院或社区医疗机构积极开展动态血压监测项目。（2）高血压患者尤其已知血压水平随季节变化波动的高血压患者，或血压容易随季节变化波动的患者，包括老年高血压患者或合并CKD、糖尿病、动脉粥样硬化的高血压患者，每年在夏季和冬季至少进行1次动态血压监测，及时了解昼夜血压波动情况，警惕夜间血压升高。2015年收缩压干预试验(the systolic blood pressure intervention trial，SPRINT)研究结果公布以来，欧美主要高血压管理指南均对降压的目标值作出相应调整。2017版美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）成人高血压预防、检测、评估和管理指南首次推荐将血压＜130/80 mm Hg作为多数高血压患者的控制目标。2018版欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南推荐如能耐受，所有患者应将血压降至130/80 mm Hg或更低。2020版国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南也提出降压最佳目标是血压＜130/80 mm Hg。我国现行指南《中国高血压防治指南（2018年修订版）》降压目标值仍推荐血压＜140/90 mm Hg，中国人群的血压目标值是否需要调整，有待于专家论证。老年高血压人群血压干预策略研究（study on the intervention strategy of antihypertensive target in elderly hypertensive patients, STEP）是由我国学者发起的多中心随机对照试验，纳入年龄60~80岁老年原发性高血压患者8 511例，主要目的是评估将收缩压降到110~130 mm Hg相比130~150 mm Hg能否减少60~80岁老年人的心血管事件风险。结果显示，与标准降压组相比，强化降压组主要复合终点相对风险降低26%（3.5%比4.6%，P=0.007），心血管病死亡相对风险降低28%（0.1%比0.2%），脑卒中相对风险降低33%（0.3%比0.5%），急性冠状动脉综合征相对风险降低33%（0.4%比0.6%），心力衰竭相对风险降低73%（0.03%比0.09%）。强化降压组总体安全性良好，没有增加肾功能损害[如估算的肾小球滤过率<30 mL/（min·1.73 m2）的比例：0.3%比0.3%]。但该研究的对象未包括年龄>80岁高龄老年人群。综上所述，本共识建议降压目标值可参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》。有研究显示，若患者耐受良好，将收缩压调整到110~130 mm Hg可以得到更多临床获益。4.2.2 灵活调整降压药，确保血压全程、全面达标 血压的季节性变化普遍存在，且与高血压预后密切相关，提示临床需要灵活调整降压药治疗方案。高血压患者在冬季气温降低时可能出现血压大幅升高的季节性波动，尤其是老年高血压或合并CKD的高血压患者。这可能成为诱发不良心血管事件的因素之一，所以应加强冬季血压监测，发现血压有显著升高者，应及时就医，医生根据患者情况可上调药物剂量或种类，强化降压，争取实现血压及早达标。冬季血压得到有效控制的高血压患者，夏季可能出现低血压症状。如发现血压下降幅度较大，且伴有低血压症状，应及时咨询医生，不可自行停药或减药。同时应加测24 h动态血压，以避免遗漏可能的夜间血压升高，防止下调药物剂量造成夜间血压不达标。4.2.3 季节交替时提前干预，避免血压季节性变异幅度过大 Hanazawa等在HOMED-BP研究中发现，在夏季向冬季变化时，在冬季来临之前（9-11月）早期增加降压药剂量或种类与冬季来临后再调整用药组相比，早期调药组血压升高幅度明显小于晚期调药组（3.9/1.2比7.3/3.1 mm Hg,P＜0.001），早期调药组血压达标率显著优于晚期调药组（65.2%比54.3%，P＜0.001）；同样的现象也出现在冬季向夏季变化时，在夏季来临前（3-5月）减少降压药剂量或种类较晚期调药组显著缩小季节交替带来的血压变异幅度（4.4/2.1比7.1/3.4 mm Hg，P＜0.001）。基于此，2020年ESH血压季节性变化专家共识建议在季节变化来临前早期调整药物治疗。因此,建议对于既往冬季降压困难、血压不达标的患者，或夏季血压过低、出现黑蒙或晕眩或产生血压相关肾脏不良事件的患者，在排除其他原因后，可考虑在冬夏来临前早期调整药物剂量和种类；同时，我们也期待不远的未来有更多高质量的中国患者的相关研究数据。4.2.4 关注“候鸟式”生活方式对血压变异的影响 除了季节变化本身对血压波动的影响外，“候鸟式”生活方式及其对血压与心血管健康的影响也是很值得关注的一种现象。我国北方居民到南方过冬、南方居民到北方避暑，都可能因为短时间内环境温度显著变化导致血压明显波动，甚至诱发不良心血管事件。对已患有心血管病，特别是老年患者尤应注意。对于这些个体，在远途旅行前后数周内应注意增加血压测量，及时了解血压变化。若出现血压大幅度波动，需适时调整降压治疗强度，避免因环境温度、湿度等气象条件改变增加不良心血管事件风险。综上所述，本共识针对血压季节性变化优化临床管理的要点如下：（1）血压的季节性变化普遍存在，这一变化与高血压患者的不良预后显著相关，因此我们应重视对高血压患者的血压季节性变化的管理。（2）季节交替时应加强所有高血压患者的诊室血压或家庭血压监测。（3）对于老年高血压患者、合并CKD的高血压患者以及既往血压季节性变化较大的患者，应在季节交替时加强诊室血压、家庭血压监测，并结合24 h动态血压进行评估。（4）对于冬季血压升高显著的患者，医生应排查患者血压升高的原因，如确定为血压季节性变化引起的血压异常升高，可根据患者情况及时灵活调整降压药种类和剂量，对于调整用药仍难以有效控制血压的患者可考虑在来年夏秋交接时节提前增加治疗强度。（5）患者在夏季血压低于推荐目标值，并且确定其为季节性变化带来的血压异常波动的情况下，应充分评估其耐受情况后再决定是否调药，若需减药或减量时，应进行动态血压监测，预防夜间高血压。（6）基于患者血压季节性变化情况，医生可选择可灵活调整的降压药治疗方案，同时尽量选择长效降压药。血压季节性变化普遍存在，血压季节性变化对心血管预后的影响已有许多不同类型研究，应引起临床足够重视。但目前，关于血压季节性变化时调整降压药的治疗策略仍不明确。本共识荟萃了现有证据并结合我国的国情给临床医生一些建议，希望将来在血压季节性变异方面开展更多高质量临床研究，提供更多临床证据。
|
