肾移植后的高血糖，究竟如何「平稳降糖」？

在器官移植后数周内，患者血糖升高是非常普遍的现象，因术后使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗进而可能导致患者胰岛素分泌减少、胰岛素抵抗加重。美国梅奥医学中心报告的数据显示，肾移植后床旁随机血糖 ＞ 11.2 mmol/L 的发生率为 87%^[1]。因此血糖管理是移植后早期和远期管理的重要内容^[1]，那么对于肾移植后的高血糖，究竟如何「平稳降糖」？

中山大学附属第一医院器官移植科黄丽娟医师从 1 例 2 型糖尿病（T2DM）患者肾移植后的血糖管理案例出发，分享了自己的经验。

基本信息：患者女，33 岁，因尿毒症拟行肾移植入院。

现病史：患者 2 年前因血肌酐升高进行血液透析治疗，此次为行同种异体肾移植收入我院，术后肾功能延迟恢复，术后使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、他克莫司、吗替麦考酚酯和甲强龙等，血糖升高明显。

既往史：高血压病史，使用降压药后血压控制在 140~156/90~100 mmHg，有 2 型糖尿病病史，未使用降糖药物，空腹血糖控制在 6.1~7.7 mmol/L。

家族史：父母空腹血糖升高。

体格检查及辅助检查：体质指数、糖化血红蛋白、血肌酐等多个指标异常。

表1.患者体格检查及辅助检查结果

目前诊断考虑移植肾功能延迟恢复、2 型糖尿病、高血压 2 级（高危组）。

治疗目标为移植肾功能恢复，血糖控制在正常范围。

该患者术后出现移植肾功能延迟恢复伴高血糖，加之患者体胖、喜好甜食且活动少，血糖升高明显，所以在生活方式干预的基础上，启动胰岛素治疗，方案为门冬胰岛素联合甘精胰岛素皮下注射。

在血糖监测方面，考虑患者肾功能不全，注射胰岛素可能造成蓄积，低血糖风险高。而扫描式葡萄糖监测（FGM）作为新型 CGM（动态血糖监测），可发现隐匿性的高、低血糖，提供对糖尿病患者生活方式干预的指导，减少低血糖的发生，改善患者的血糖管理，提高患者的生活质量和治疗满意度^[2]，因此给予患者佩戴 CGM。。

• l 在佩戴 FGM 的第 1 天，FGM 显示患者平均血糖 15.2 mmol/L，TIR 为 0%，葡萄糖高于目标范围内时间（TAR）达 100%。
• l 佩戴 FGM 第 2 天，给予患者门冬胰岛素 6 U 餐前皮下注射及甘精胰岛素 6 U 睡前皮下注射。治疗 1 天后 FGM 显示患者血糖无明显改善，将门冬胰岛素及甘精胰岛素分别增至 8 U。
• l 继续佩戴 FGM 1 周后，FGM 显示患者血糖改善仍不明显，尤其是夜间及空腹血糖升高明显，故将门冬胰岛素及甘精胰岛素逐渐增至 12 U。TIR 逐渐上升至 39%，TAR 下降至 61%，平均血糖降至 11.4 mmol/L。在此期间患者进行血液透析，FGM 发现患者在晚餐前时段血糖下降明显，因此未再次进行胰岛素剂量调整。

图1.FGM 显示患者胰岛素治疗期间的每日葡萄糖总结

图2.FGM 显示患者血液透析期间血糖明显下降

• l 继续治疗 18 天，FGM 显示患者 TIR 升至最高达 87%，TAR 降至最低达 13%，且在午餐前及睡前血糖偏低，葡萄糖低于目标范围内时间达 1%，故将门冬胰岛素和甘精胰岛素均减至 10 U，加用利格列汀 5 mg qd 控制血糖。
• l 继续治疗 12 天，FGM 显示 TIR 100%，TAR 和 TBR 均为 0%，予患者出院。

图3.FGM 显示患者调整胰岛素剂量后血糖得到改善

从 AGP 来看，患者术后初期中位数曲线整体偏高，预估糖化血红蛋白（eHbA_1c）达 10.9%，经胰岛素联合 FGM 治疗后，中位数曲线大部分控制在目标范围内，eHbA_1c 降至 7.4%。

图4.患者术后初期 AGP

图5.患者胰岛素治疗后 AGP

总结

血糖管理是移植后早期和远期管理的重要内容。对于合并糖尿病的肾移植患者，移植后的血糖往往较难控制。FGM 能够发现隐匿的高血糖和低血糖，提供全面的血糖信息，为降糖治疗方案的调整提供帮助，同时可减少低血糖的发生，改善患者的血糖管理，提高患者的生活质量和治疗满意度。

参考文献

1. 中华医学会器官移植学分会. 中国器官移植术后糖尿病诊疗指南(2016版). 器官移植杂志, 2016, 7(6):407-416.

2. 中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组. 中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识. 中华糖尿病杂志, 2018, 10 (11):697-700.