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【伤寒论精读】阳明篇条文217-219 【条文217】汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。 小编解读： 这段文字行文使用了倒装句法，按现在的行文排序应该是这样：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之则愈，宜大承气汤。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”也就是下之放在“过经乃可下”后，而后面的“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”可能是张仲景老人家特意交代（也可能是后人加注的）表虚兼里实不宜过早用下法，要是用下法太早就可以变生他证，比如语言必乱，由于外邪内陷，谵语进而加剧为语言狂乱，古人讲“下不厌迟”也可能来源于这段文字。再就是我认为这段文字描述的疾病发展状态就是疾病由太阳病向阳明病发展的一个中间过渡阶段，太阳表证未罢，但已出现阳明里实的证候。一般原则是表未解先解表，解表用桂枝汤，表解后方可用承气汤类方下之。这里还需要引起我们注意的一点就是，太阳病向阳明病进化正常的次序应该是先是阳明热证，诸如栀子豉汤或者白虎汤及白虎加人参汤的证候，比如：身热，汗自出，不恶寒，反恶热，虚烦，口渴欲饮等阳明热证。但条文中的病情一下进展到谵语，燥屎等里实阶段，说明病情变化进展迅速，尤其需要我们医生引起重视。比如中暑或者暑温之类的疾病，发病迅猛，稍有不慎，可能会要命的。遇到这种情况医生多关注病家疾病进程，随证处置尤为重要。 【条文218】伤寒四五日，脉沉而喘，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。 小编解读： 这段条文论述里实证误汗而成大便难，谵语证候。喘满证候有表证也有里证。比如：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（条文43）太阳当用汗法解表而误用攻下，以致轻度气喘，这里的微喘也就是跟条文15的下后气上冲差不多的病机。“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，再比如：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”这几条的喘都是表证的喘，我个人理解就是外邪入袭，体内正气与邪气抗争的一种状态。以及麻杏石甘汤的喘证也是表证的喘，这里主要治疗思路还是以解表为主，可以适当加味诸如厚朴、杏子之类行气定喘的药物辅助治疗。同时这些表证引起的喘证脉大都是脉浮，若是太阳伤寒则脉浮紧。本条中则脉沉，沉为在里，本是里证再用发汗药误发其汗，则胃中津液被迫外邪，造成肠胃津液亏损致阳明燥气更甚而大便难，于是乎，浊热上冲犯脑，则心神恍惚，发为谵语。可用小承气汤加厚朴杏子治之，厚朴杏子行气定喘，小承气汤清热去里实，热去便行气机得通。 【条文219】三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。 小编解读：这段条文主要讲的三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁忌。这里行文也使用了倒装句法，按现在阅读顺序应该为：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。若自汗出者，白虎汤主之。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。” 这里“合病”与“并病”的概念要厘清，合病是同时发病，比如条文32：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。而并病是一个病先发，而后转属到别的病，比如条文33：太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。 下面接着来分析条文，腹满、谵语和遗尿都是阳明证常见的证候；身重，难以转侧则是太阳病常见的证候；口不仁、面垢则是少阳常见的证候，口不仁就是口舌干燥，不知五味，面垢就是脸上看上去脏兮兮的，气色不佳。从三阳合病结合全部证候来看，热邪充斥上下内外，内则胃热炽盛，津液受灼则舌干口燥，而不知五味，同时邪热上冲于脑，热势上蒸，则面部油垢污浊，热扰神明则谵语。 结合前后文字来看，邪热内盛，津液受损，以致腹满，若是单凭身重，难以转侧误以为表证而妄汗，则邪热更进一步上扰神明，谵语会更严重，同时发汗也进一步加重了津液的内耗；尽管邪热内盛腹满，但还没有达到燥结里实的程度，不可想当然就认为是阳明腑实而妄用下法，以致津液内竭不能充于四肢，阳气无所依附而上越，则出现手足逆冷，额上生汗。现在的主要矛盾是邪热内盛，当清胃热救津液，热去津复则诸证不治而愈，法用白虎汤。但什么时候用白虎汤，仲圣交代我们若是在诸证的基础上病家自汗出，就可以施以白虎汤治之。这里我有一个疑问，综合各证候来看阳明里热较重毫无疑问，我们是不是可以不等着病家自汗出就可以施以白虎汤呢？ 关于身重的思考，胡希恕前辈主张是病家体内有湿，有湿会出现身重，但身重不一定就是湿邪作祟呀，比如热盛伤气也会造成浑身无力而身重，尤其是夏天若是天气热加上身体失水过多都可能出现身重，可能很多人都有这样的体会。 【小结】今天学习的这3条条文也是非常重要的条文，尤其是对汗法和下法的运用，一定要相加辨证鉴别，不可误汗也不可妄下。准确把握病家发病的进程，认清病证才能更准确的施以方药。经方的效如桴鼓离开准确把握病程明辨病证。同时对条文中的疑问点也欢迎中医朋友们跟帖讨论，理解有失偏颇的地方可以拍砖斧正。 猜你还喜欢： |
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