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1、案例介绍 女，20岁，经其他医师介绍到我处求助，据其母提供的病史称，17岁时女孩面部出现青春痘，此后开始怕脏、怕灰尘、怕油漆、怕损伤自己的皮肤，新买的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。 每日洗手许多遍，每次要洗十多分钟，以致双手皮肤发白，不能自己控制，而且每次洗手时要将双手在水龙头下伸进再缩回，如此伸进缩回八次，并大声叫喊：“水来了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后将双手举起，双臂屈曲，手指向上，仿佛外科医生手术前洗手后的屈臂姿势，并不用毛巾揩干，就这样举着双臂走来走去，等其自干。又因其兄有足癣，她怕传染到自己身上，将自己的卧床远离其兄卧床数尺仍不能安心。 外出时如见马路一侧墙上有油漆大字，便要避至马路另一侧行走。患者对自己洗手次数太多深感烦恼，常索性卧床不起，不做任何事情，因为一旦做事后洗手不能自控，非要重复那一套动作不可。 曾住上海市精神卫生中心某病房七个月，医生认为她动作古怪，难以理解，生活疏懒，诊断为“精神分裂症”，用氯丙嗪、氯氮平治疗无效，怕脏、反复洗手更加严重。
2、临床评估 我与患者会谈时，发现患者接触良好，很合作，应答切题，觉得自己有病，迫切要求治疗，没有发现妄想和幻觉，承认有重复洗手、擦肥皂，并有把手在水龙头下伸进伸出8次、后来增至18次、38次……98次的动作及叫喊、重复说“水来了，可以洗手了”之类的话，洗手后双前臂上举等其自干的奇怪行为，自知不合理但不能自制，经常有怕脏、怕伤害皮肤等反复闯入的想法，出现这类想法时就觉得要去洗手，并且要做那一套动作，自己也很烦恼，但没法克制，躺在床上不起来做事，是因为怕不停洗手的麻烦。检查没有发现脑部疾病或外伤证据。 3、临床诊断 患者的临床表现具有强迫症状的特征： （1）重复出现，虽极力抵抗，却无法控制； （2）自知症状的异常性； （3）冲突使病人焦虑和痛苦； （4）强迫思维和行为来源于自我。 临床判断是否准确关系治疗的选择和成败，故先说明可能与强迫症状混淆的几种情况是必要的。我在门诊见到过一些患者有重复出现的行为，曾经被医生误诊为强迫症(OCD)，如一位男性来访者声称上班后出现不能自控的将两大腿夹紧摩擦的行为，以引起阴茎勃起射精，伴有兴奋感觉，曾用过氯米帕明无效。显然这是一种“自我刺激行为”而非强迫症，和动物实验中小白鼠踏杠杆刺激其脑部愉快中枢后而持续不断踏杠杆行为相似。只有改变这种行为的自我强化性质，这种行为才可能改变。又如：一位青年女教师在其高考时父母代填了师范的志愿，虽非其所愿，但心知父母是“为她好”，毕业后到一所小学当教师，发现自己并不喜欢教学工作，心情烦恼，见到小学生顽皮则动辄发怒，甚至殴打学生，又受到其他老师的批评和指责。回家后常发脾气，数月来每天用刀、玻璃划伤自己手臂皮肤，将家中冰箱内剩菜摔到地上。因为在就医时患者承认行为不对，又声称“控制不住”，被多位精神科医生诊断为“强迫症”，用氯米帕明治疗半年无效，因而到我的门诊求助。会谈时医生以神入性理解方式帮助患者疏泄不良情绪、认识自己问题的性质，指出其反复自伤、摔东西是为了排解内心烦恼的行为反应，建议她考虑选择其他有建设性而无伤害的排解烦恼的行为方式，如记录自己的感觉和想法，参加打球等运动，患者的重复行为很快改变，停止了自伤行为。继续讨论今后的生活目标和应对方法，患者的情绪和行为均获得好转，而未用任何药物。 现在来我处就诊的这位患强迫症的女孩曾被诊断为“精神分裂症”，长达7个月抗精神病药治疗没有改善，说明强迫症和精神分裂症仔细鉴别也是非常重要的。审视当时对这位患者的诊断依据为行为怪异与生活疏懒，其实患者过度洗手时伴随的数数与叫喊是强迫症的仪式行为。生活疏懒是指她整天卧床，不参加做任何事情，实际是患者对强迫洗手和一组仪式行为的烦恼而有意采取的回避行为。所以，行为怪异、生活疏懒看来不能用来鉴别强迫症还是精神分裂症。另外，有一种特殊类型的精神分裂症患者出现假性幻觉和强制性思维以及被控制感、被洞悉感等一组症状，被称为“Кандинский―Clérambault精神自动综合征”，可能十分类似强迫症。这种患者的“强制性思维”因其“异己性”、“不自主性”可能被患者看成是病态，给医师有“自知力”的印象（“假性自知力”），有时还出现抑郁情绪与自杀念头，但对同时存在的妄想或幻觉却坚称为事实，临床上也需要注意鉴别。 按照CCMD-3关于强迫症的界定，强迫症特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲突系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可能以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。 因此，这位女患者的临床表现符合强迫症诊断，主要依据有： （1）患者有强迫洗手和一系列强迫性仪式行为及怕损害皮肤的强迫想法； （2）患者接触“脏东西”时有显著焦虑不安； （3）患者自知其重复洗手和仪式行为是过度的、不必要的； （4）患者认识到自己有病，迫切要求治疗； （5）没有精神分裂症证据，把仪式行为看成精神病人的“怪异”行为是医生判断错误。 4、强迫症(OCD)临床评估的要点 治疗师要注意下列几点： （1）多维评估（生理、认知、情绪、行为、情境、人际、家庭、社会），澄清患者问题的来龙去脉。 （2）识别OCD的症状成分，包括：激起焦虑的强迫思维与行为、缓和焦虑的强迫行为反应或仪式行为及回避行为，特别要注意识别内隐的“精神仪式”，并注意症状间的相互作用。 （3）强迫症状是原发或继发？评估患者对认知行为治疗的适应程度。 （4）强迫症患者由于其内心冲突、反复抵抗而无法摆脱，治疗又非常困难，药物治疗虽部分有效，但只是症状有所减轻，停药则很快复燃，故患者往往态度消极，因此，治疗师要注意了解患者对认知行为治疗(CBT)的态度和疑虑，我特别重视鼓励患者在治疗师帮助下自救。
徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。 徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，"抑郁症的治疗项目"获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予"紫荆花杰出医学成就奖"。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发"医学心理学科贡献奖"。 主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。
暴露反应阻断技术（上） 视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande 晚晴之云 版权所属：Dr.Todd L. Grande  |
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