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病理镜下组织学形态如下：
基因检测结果：BRAF基因突变分析：未检出15号外显子点突变（V600E）；未检出NRAS 基因coden12/13/61突变；未检出HRAS基因coden12/13/61突变。 病理诊断结果：结合免疫组化及基因检测结果，支持为甲状腺滤泡起源的癌，符合低分化甲状腺癌。 病例分享2：57岁女性，颈部肿物。 镜下组织学形态如下
病理诊断结果：（颈部肿物）结合免疫组化符合低分化甲状腺癌，嗜酸细胞型，少部分为甲状腺乳头状癌，柱状细胞亚型。 低分化甲状腺癌（Poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）是一种显示滤泡细胞分化，系统性和生物学行为介于分化性癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化癌（间变性癌）之间的甲状腺癌。 临床特点：临床罕见，占所有甲状腺癌的不到5%，男：女约1∶1.5，患者常>50岁，平均年龄55-63岁。临床表现为孤立性大的甲状腺肿块，常>5cm，瘤体较大时可出现吞咽及呼吸困难，一般无声音嘶哑；B超和CT检查对判断肿瘤良恶性及观察肿瘤与周围组织关系有一定帮助；PDTC与长期甲状腺肿有相关性，碘缺乏症可能是一个重要的环境因素，与辐射暴露没有相关性。一些肿瘤是由于滤泡性或乳头状癌（通常是滤泡性亚型）失分化引起的。 病理大体检查：肿瘤体积较大，中位直径5cm，切面实性，浅棕色或灰色、质软、可见出血及坏死。肿瘤推挤性边界，部分肿瘤有包膜，甲状腺实质内常有卫星结节。在某些情况下，多结节性生长的肿瘤可以模拟结节性甲状腺肿，甲状腺外的浸润常见，切缘常阳性，但甲状腺外的浸润普遍性低于间变性癌。 病理组织学特征：在诊断为恶性肿瘤（血管侵犯和/或明显侵犯）后，具有3种组织学形态，即STI模式型(实性、小梁状或岛状生长模式)是诊断PDTC的第一个提示，或在乳头状结构或滤泡结构背景中出现岛状、实体性成分（即使出现10%的甲状腺低分化癌成分也需要发病理诊断报告）。岛状形态为境界清楚的肿瘤细胞巢被薄层纤维血管间隔围绕；梁状形态为癌细胞排列成索状或缎带状；实体形态则为大片块肿瘤细胞，偶尔可见小滤泡。除上述结构，肿瘤还可见包膜血管侵犯、出血坏死。肿瘤细胞与PTC核相比，它们的染色质染色更深，分布更均匀，整体外观更均匀，核假包涵体缺失，同时可观察到核沟。如果存在假包涵体，它们可能被视为肿瘤从PTC向PDTC进展的标志，有些病例主要由嗜酸细胞组成（尽管PDTC和嗜酸型PDTC的无复发生存期相似，但是区分PDTC和嗜酸型PDTC仍然非常重要，因为嗜酸型PDTC的总生存期可能比PDTC更差），部分有透明细胞、粘液分化、印戒细胞或横纹肌样细胞病灶。PDTC可与其他甲状腺癌组织类型共存，包括甲状腺乳头状癌的高细胞、柱状细胞、靴钉状和筛状-桑椹甲状腺乳头状癌的亚型。明显的核多形性和细胞异型性提示可能发展为间变性癌。 值得注意的是PDTC在极少数情况下可能被完全包裹，甚至没有血管侵犯。如果病理医生不熟悉PDTC的概念及特征性的STI模式，这些病例容易被误诊为腺瘤，这是诊断中的一个陷阱。 Turin提案是2006年在意大利都灵举行的一次共识上制定的，会议共识提出了低分化癌的替代诊断标准，即所谓的都灵方案（Turin标准），该方案也得到2017以及当前2022年WHO分类认可，阐明了诊断低分化甲状腺癌的组织学标准，并证实其预后介于分化性癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化癌（间变性癌）之间的甲状腺癌，组织学病理诊断标准如下： （1）通过常规标准诊断滤泡细胞衍生癌； （2）实性、小梁或岛状的生长方式； （3）缺乏甲状腺乳头状癌的经典核特征； （4）以及（4）以下三个特征中的至少一个：卷曲核(即乳头状癌的去分化核特征)、≥3个有丝分裂/10HPF和肿瘤坏死。该标准也已应用于Hürthle细胞(嗜酸细胞)癌，当分化不良时，通常显示小细胞成分。 细胞学：低分化癌的细胞学特征是重度拥挤，具有实性、小梁状或岛状形态的簇，N:C比高。 免疫表型：无特异标志物，癌细胞主要表达CKpan、CK7、PAX8和TTF1，TG阳性，或呈弱、局灶性，或点状反应性。Ki67增殖指数很高，通常在10-30%的范围内。 分子遗传学：RAS突变似乎是低分化肿瘤中的一种常见分子特征，但在特定类型的RAS突变中发现的频率和变异幅度很大。在PDTC，β-catenin突变的发生率存在争议，占肿瘤的0%-32%。最后，TERT启动子突变已被提议作为甲状腺肿瘤去分化和进展的分子标记，并且被认为是侵袭性肿瘤的分子特征。在约40%的PDTC中发现了TERT启动子突变，尤其是那些还含有额外的BRAF或RAS突变的PDTC。10%的病例报告了TP53突变，但在未分化甲状腺癌中更为常见。最近证实，PDTC具有独特的miRNA特征，这将它们与其他甲状腺癌区分开来。 鉴别诊断：（1）甲状腺髓样癌：肿瘤细胞可呈实性巢状、岛状排列，细胞较小且较一致，梭形，甚至间变，形态多样，易与低分化癌混淆，但髓样癌的肿瘤组织中淀粉样物刚果红染色阳性，肿瘤细胞降钙素、CgA、突触素、CEA阳性，TG阴性。（2）甲状腺滤泡癌：滤泡癌多见滤泡状结构，可见甲状腺胶质，但无低分化癌的“岛状”结构。（3）实性甲状腺乳头状癌：主要由实性片状排列的肿瘤细胞构成，具有乳头状癌典型的核特征。（4）甲状腺未分化癌：肿瘤分化差，瘤细胞呈梭形、上皮样、多形性，可见瘤巨细胞、破骨细胞样巨细胞，核分裂象多，肿瘤细胞CKpan、波形蛋白、p53阳性，TG阴性。原发甲状腺的鳞状细胞癌也归入未分化癌范畴。（5）甲状腺转移癌：可根据TG、TTF-1和PAX8等免疫组织化学结果鉴别。 预后和预测：肿瘤分期标准与高分化滤泡癌和乳头状癌的标准相同，其具有广泛的侵袭性，大约15％的病例有远处转移；在60-70%的病例中延伸至甲状腺周围软组织；在60-90%的病例中发现血管浸润；在15-65%的病例中发现局部淋巴结转移；在40-70%的病例中发现远处转移（最常见的是转移到肺，其次是骨和其他部位，如脑、肝、皮肤、脾和肾）。在大多数病例中，总体5年生存率为60-70％。复发通常在最初的三年内，平均生存时间约为5年。对碘治疗的反应一般较差，约50%的甲状腺肿瘤为FDG-PET阳性且具有放射性碘（radio active iodine，RAI）抵抗。有研究通过多因素分析与生存相关的预后因素，最可靠的预后因素是分期和患者年龄，肿瘤包膜的存在与预后良好相关。现代酪氨酸激酶抑制剂结合强大的分子诊断为这些难以治疗的癌提供了新的机会。 |
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