老年糖尿病的个性化管理与优化结局

老年糖尿病患者临床表现异质性较多，故对每例患者都需在综合评估的基础上进行个性化管理，以优化治疗结局。2022年10月15日，在第十三届重阳内分泌代谢峰会上，解放军总医院第二医学中心内分泌科田慧教授围绕如何对老年糖尿病患者进行个性化管理与优化结局发表了精彩的学术报告，一起来看看。

老年糖尿病“个性化”评估内容的变迁

2020版CDS指南^[1]沿用以往ADA建议，指出2型糖尿病（T2DM）患者的HbA_1c控制目标需遵循的个体化条目——包括患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡（图1）。但2021 ADA指南^[2]中已去除年龄的条目，更关注的是患者自身的实际状况（图2）。与之相对应的T2DM血糖管理决策环流程图中，ADA指南^[3]也进一步强调鼓励患者积极参与的理念，强调持续评估和共同决策的必要性，以实现卫生保健目标并避免临床实践的惰性。CDS和ADA所列出的条目仅是为选择HbA_1c控制目标所用，而临床为患者选择治疗目标和制定治疗方案还需关注更多。

图1. CDS（2020）成人T2DM患者个体化HbA_1c控制目标设定的主要影响因素

图2. ADA（2021）成人T2DM患者个体化HbA_1c控制目标设定的主要影响因素

《中国老年2型糖尿病临床诊疗指南（2022版）》（以下简称“2022老年T2DM指南”）^[4]提出，老年糖尿病的综合评估（图3）可为制定个性化治疗方案提供依据。通过五个方面的评估，明确当前患者血糖控制水平、糖尿病分型、糖尿病发展阶段、并发症影响多少、合并症危害多大、患者接受治疗能力、治疗获益与风险。如有1型糖尿病、长病程胰岛功能差、严重并发症伴脏器功能不全、失能、痴呆、缺乏生活护理等因素的存在，会增加老年糖尿病的管理难度。

图3. 老年糖尿病的综合评估

“个性化”评估涉及内容的临床意义

01

以结局为中心的“个性化”管理目标

对慢性代谢性疾病即糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症和中心性肥胖（四高+肥胖）而言，患者通常可历经4种路径，治疗方略和结局完全不同。结合对应的防治策略，以结局为中心的“个性化”管理目标可概述为：

结局一

从头开始，带病健康生存

对高危人群/出现异常指标者，进行一级预防，控制各项指标接近正常水平，力争不受疾病之害。

结局二

半路开张，精准管控风险

对未能及早治疗、已有并发症指标异常时才就诊的患者，需全面评估并发症进展，进行二级预防，对并发症细查早治，严控ASCVD风险因素，保护脏器功能。

结局三

悬崖勒马，小心呵护前行

就诊时已出现脏器功能异常、残疾的患者，进行三级预防，呵护受损脏器，减少致残致亡。

结局四

至死不渝，世间无可救药

从不就诊的患者，突发严重心脑血管病变致亡。

我们希望能通过大家的努力，减少或避免第三、第四种结局的发生。

02

老年糖尿病血糖控制标准的选择

目前，糖尿病诊断标准（表1）并未区分不同年龄，故老年与中青年患者无差别。基于患者的健康状态和基本情况，ADA指南^[2]对老年糖尿病患者的代谢指标控制进行了推荐，其中对于一般状况好、合并症少且认知功能和运动能力好的老人，HbA_1c目标调整为7.0%~7.5%，空腹、餐前和睡前血糖水平也进行了修订（表2）。由此可见，糖尿病的诊断标准和控制标准之间存在差值，对于血糖处于这一范围的患者，该如何管理呢？2022老年T2DM指南^[4]制定了不同的血糖控制标准（表3）。

表1. 糖尿病诊断标准

表2. ADA考虑老年糖尿病患者血糖、血压和血脂异常治疗目标的框架

表3. 老年T2DM不同血糖控制标准

以往研究提示，在糖尿病的长期管理中，不同的血糖控制水平，临床目标和结局不一样：

长期良好控制血糖（HbA_1c≤7%）可减少糖尿病并发症和脏器功能损伤的风险（UKPDS后续研究+DCCT/EDIC 30年）。

可接受的血糖控制标准（HbA_1c 8.0%~8.5%）仅是针对寿命有限的老年人避免高血糖的直接损害。

处于中间过渡阶段的血糖控制水平（HbA_1c 7%~8.0%）不能避免糖尿病并发症的发生。

而更差的血糖控制水平（HbA_1c>8.5%）是不可预测风险（心脑血管急性病变、感染易发、病变后高死亡率）的危机值。

也就是说，对老年糖尿病患者的血糖控制水平，短期放宽是可以接受的，但长期放宽不可取。有条件需逐步调整治疗趋向良好管控水平，方可优化结局。诊断及就诊率低、教育管理要求低、主动健康意识差、治疗及依从性差是影响老年糖尿病血糖控制不佳的主要原因，总体管理理念和管理策略的改进有助于改变老年糖尿病患者的结局。

2022老年T2DM指南中提及入院期间血糖控制是为了营养代谢平衡，减少高血糖对其他治疗的危害，降低病死率。出于短期管理模式，入院期间血糖控制目标不以HbA_1c为依据，仅关注空腹、餐后血糖、血糖波动。老年糖尿病患者择期手术入院前、住院期间的血糖控制目标依据疾病类型而有所不同（表4）。

表4. 老年糖尿病院内血糖管理

“个性化”管理策略与优化结局

总的来说，老年糖尿病防治需要“关注起点，平衡靶点”，概言之：

综合评估：有利于个性化降糖方案的制定和实施

强调“四早”：早预防、早诊断、早治疗、早达标

重视基础治疗：糖尿病教育、患者自我管理、自我监测、饮食、运动（图4）

合理、及时、适度应用降糖药（利大于弊）

及时发现、治疗糖尿病并发症，保护脏器功能

综合管理ASCVD风险因素，降低病死病残率

图4. 重视基础治疗

在患者教育方面，强调入门教育以提高自我管理水平，尤其新诊断患者先要求“四会”，即会生活（饮食、运动）、会检测血糖、会用药、会就诊。自我血糖监测点的选择也需根据病情不同而定（表5）。

表5. 自我血糖监测点的选择

01

老年糖尿病个性化降糖药治疗方案的制定

秉承以获益最大、治疗风险最小的原则，制定方案时需考虑：

患者存在问题的病理生理机制（比如，胰岛素抵抗是肥胖性、应激性、老年性，还是药物性？胰岛素分泌缺陷是自身免疫性、特发性，还是耗损性？）；

降糖效力及特点（比如，降糖强度如何？空腹及餐后血糖水平如何？）；

药物安全性（药物自身的副作用；发生低血糖的风险；药物对体重的影响；患者自身的心、肝、肾、胃肠功能和认知功能；药物间的相互作用、监测及支持条件等）；

对脏器功能的保护（防止并发症）；

价格因素、患者依从性、医疗支持水平；

对最终结局的影响。

2022老年T2DM指南提供了简化降糖用药路径（图5），按常用降糖药排列由简（口服）至难（注射）、低血糖风险由低至高、标注有获益证据病症的优选药物、不同HbA_1c水平的联合用药推荐、简单胰岛素治疗模式与多次胰岛素注射模式的更换均作了标识，一目了然。

图5. 2022老年T2DM指南中的简化降糖用药路径

T2DM发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌、糖调节受损（血糖轻度升高）、胰岛素分泌不足、胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段，其选择降糖药的策略各不相同（图6）。

图6. 根据T2DM发展的不同阶段选择降糖药

血清C肽和胰岛素测定对于老年T2DM管理意义重大：①有助于糖尿病分型，还有助于长期观察个体胰岛素分泌能力的变化；②对于未用胰岛素的患者，有助于选择胰岛素治疗模式；③对于已用胰岛素治疗者，有助于避免胰岛素用量过大。

选择胰岛素治疗时，需充分认识合理应用胰岛素的重要性。胰岛素治疗是把双刃剑——适度的胰岛素治疗能够维护人体营养需求，改善高血糖引起的代谢异常，阻止/延缓糖尿病并发症的损害；过量胰岛素治疗则会增加低血糖风险，增加人体能量负荷进而加重代谢负担，增加糖尿病并发症风险，增加ASCVD风险以及肿瘤风险。

降糖药本身无肾毒性，大多数在肝脏代谢、肾脏排出，但肾功能异常会影响药物排出，可致体内滞留，超出安全范围。eGFR是应用降糖药的重要参考指标，各类口服降糖药在不同肾功能分期应用的限定参考表6。

表6. 各类口服降糖药在不同肾功能状态时应用的限定

02

老年糖尿病ASCVD的综合管理

老年糖尿病常合并其他慢性疾病，高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，约72%的糖尿病患者合并高血压和血脂紊乱（中国3B研究），三者并存使心脑血管死亡风险增加3倍。在ASCVD综合管理方面，需了解的是：

糖尿病与冠心病是等危症，老年糖尿病均是ASCVD的高危人群。

约90%的老年糖尿病患者会不同程度伴存腹型肥胖、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症；应掌握“早起步早获益”原则，及时检出、及时启用药物治疗。

根据不同糖代谢水平和伴存ASCVD风险因素所致脏器功能情况，血糖控制标准需有所调整，避免严重高血糖和低血糖的发生。

生活方式管理是防治ASCVD的基础，需限酒、力劝戒烟。

注意阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗、体重管理、纠正高同型半胱氨酸血症、安全应用抗血小板聚集药物。

多项代谢异常治疗和脏器功能的维护，涉及多种药物联合应用，需关注药物间的相互作用。

老年糖尿病ASCD风险因素的综合控制目标见表7。

表7. 老年糖尿病ASCVD风险因素的综合控制目标

03

老年糖尿病并发症的管理

糖尿病急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高渗状态（HHS）和糖尿病相关低血糖，糖尿病慢性并发症主要分为大血管病变和微血管病变，其管理见图7。

图7. 糖尿病并发症的管理

04

老年糖尿病的特殊问题

老年糖尿病人群存在一些特殊问题应重点关注，包括：

老年骨质疏松

老年糖尿病患者伴发骨脆性增加，骨折风险高于非糖尿病患者。骨质疏松风险评估工具常常低估糖尿病患者的骨折风险。老年患者骨质疏松治疗应尽早，坚持规范治疗，防骨折。

老年综合征（GS）

是老年患者常见病症，住院老年患者约90%会伴存GS的单项异常，需要关注。老年综合评估的对象是能从评估及其后治疗中获益的老年人；目的是确定主要问题，选择对应解决方案，改变现状，提高生活质量。

肌肉衰减症

会降低胰岛素敏感性，增加糖代谢负荷，其诊断通过评估肌肉力量、肌肉含量和日常活动能力三方面确定，治疗目前以营养支持和运动康复为主。

神经认知功能障碍

包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。轻度认知功能障碍（MCI）仅有记忆力减退，尚未影响日常生活能力，是治疗的窗口期。MCI患者需要他人帮助。

展望

有效管理可显著提高老年糖尿病生活质量。研究表明，医保条件好、自我管理能力强的老年人HbA_1c控制达标率（HbA_1c≤6.5%）可达63.5%。美国Joslin糖尿病中心老年1型糖尿病患者平均HbA_1c可控制在6.6%，其中病程50余年者有20%无并发症。预防或延迟T2DM及其并发症的有效干预措施可能会在长期内大幅节省医疗成本。因此，确定糖尿病前期进展开始时血糖异常的最早时间点至关重要，以避免β细胞功能进一步恶化，可逆性越来越少。

我们需要多途径改善中国老年人的生活质量，建立定期体检、就诊、治疗一体化医疗体系，为慢性、代谢性疾病的早诊、早治开辟绿色通道；积极开展社会性防病治病科普教育，医保+商保约束、提高患者治疗、达标期望值，共守带病健康生活防线；改变“救赎式”治疗模式，以“优化结局”为准线、综合评估为基础（获益和风险），为患者制定最优个性化管理方案；“治病救人，防病铸人”，帮助老年人带病健康生存，携手为健康老龄化助力！

参考文献：

1. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版). 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.

2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021; 44(suppl. 1): S1-S224.

3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2019; 42(suppl. 1): S1-S193.

4. 中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022版). 中华内科杂志. 2022; 61(1): 12-50.