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一、概述 肘管综合征又称迟发性尺神经炎，是尺神经在肘部走行于尺神经沟处受周围结构卡压继而导致的神经病变，以尺神经支配区域的感觉障碍、骨间肌及拇收肌萎缩、小指屈曲及外展功能障碍为主要表现的临床症侯群，多见于体力劳动者。尺神经卡压引起的肘管综合征是上肢常见的周围神经卡压疾病之一，其发病率仅次于腕管综合征。
二、解剖
肘管周围特有的解剖结构是构成神经卡压的发病基础。肘管位于肘关节的后内方，主要由肱骨内上髁、尺骨鹰嘴组成的骨性结构及尺侧腕屈肌的筋膜和Struthers弓状韧带等共同组成的“漏斗”状的纤维-骨性管道，内有尺神经及营养其的尺侧上、下副动脉和尺侧返动脉后支经过。据临床观察统计，尺神经在肘部常见的卡压点有：Struthers韧带、Osborne'S筋膜、内侧肌间隔、尺侧腕屈肌及筋膜、肱骨内上髁等，亦发现因异位骨化、肘关节滑膜炎、风湿产生局部神经压迫的病因。
如果尺神经卡压时间过长，患者未得到及时的诊疗，将会由于尺神经轴突脱髓鞘改变而出现不可逆的手部相关功能障碍。临床中患者常以环、小指麻木和刺痛为主诉就诊，可伴有肘部疼痛及感觉障碍，严重者伴有手内在肌萎缩、肌力减退、爪形手畸形等。 三、病因与发病机制 因肘管的特殊解剖结构，凡是可导致肘管内压力增加的内外因素均可导致尺神经受压迫而产生相应的临床症状。常见的诱因有重体力工作、肘外翻畸形、一些占位性病变(主要是腱鞘囊肿)、骨关节炎、风湿免疫性疾病等，其中如发生腱鞘囊肿包裹尺神经或出现神经内囊肿时，可能发生急性加重型肘管综合征，此时尺神经可尚未发生卡压变性，及时手术是解决问题的重要手段。因肘关节长期慢性劳损导致的关节软骨骨化，软骨下骨质增生、硬化，骨赘生成及弓状韧带的增生肥厚是肘管内压力增高进而引起相关神经压迫症状的主要因素。 四、临床诊断 1、临床表现
临床中患者常以环、小指麻木和刺痛为主诉就诊，症状夜间加剧，可致麻醒或痛醒，可伴有肘部疼痛及感觉障碍。严重者出现尺神经支配的肌肉发生萎缩，查体可发现爪形手畸形、小鱼际及骨间肌的萎缩Froment征(+)、肘部Tinel征(+)和肘关节屈曲试验(+)等症状体征。但有一些患者的症状不典型，常要与TFCC损伤、颈椎病、胸廓出口综合征相鉴别，或合并有其他疾病。 2、影像学检查
肘关节X线作为常规检查具有重要意义。可发现肘关节骨质增生、硬化、骨赘生成及肘关节骨关节炎、骨骼畸形等，亦可作为骨肿瘤、骨髓炎等鉴别诊断的工具。 3、神经电生理检查
神经电生理检查在肘管综合征的诊断中可判断尺神经损伤的部位及损伤程度，在神经病变早期即有较高的敏感性，在术后随访中亦作为判断疗效的关键指标，在国际上被作为肘管综合征公认的可靠诊断标准。 4、超声和核磁共振
超声及MRI是一种操作简单无创的诊断方法，其可提供神经及周围组织的形态学变化，对判断神经卡压的程度和病因起到重要作用。通过超声对比健侧与患侧肘管处尺神经的形态改变(卡压处尺神经表现为“沙漏”状狭窄)，多可发现神经病变的部位及程度，且具有较高的敏感性与特异性。
MRI能准确判断神经损伤及神经所支配的尺侧腕屈肌及指深屈肌的去神经支配的萎缩程度，并且能早期有效评估神经卡压点及周围解剖结构的病理变化。特别强调的是，超声对腱鞘囊肿的诊断率极高，特别对短期内急性发作患者要警惕尺神经内囊肿的可能，且MRI对于神经内囊肿的诊断较超声更为准确。 五、治疗 1、保守治疗 对于仅有感觉障碍，没有出现肌萎缩的轻度肘管综合征患者，可以试行局部制动针灸或口服非甾体抗炎药及营养神经类药物等保守方法治疗。甲钴胺及鼠神经生长因子在肘管综合征的保守或手术治疗中均起到重要作用。
我国学者顾玉东通过对感觉、运动、肌萎缩程度及神经电生理检查进行量化分析，将肘管综合征分为轻、中、重度，进而指导临床分型及诊疗计划。 2、手术治疗
由于科技与医疗技术的发展，肘管综合征的手术治疗方式在我国取得了长足的进步。从传统的肘内侧长切口到目前的关节镜微创技术的运用，在尺神经传统手术方式上也有原位松解术和松解前置术等不同改良。目前国内尺神经的松解术按解剖位置主要分为原位松解和松解后前置。 1）尺神经原位松解术或限制性肘管松解术 点击查看图片 点击查看图片 尺神经原位松解术或限制性肘管松解术因肘内侧小切口因创伤小，尤其适用于年轻或轻度患者，也可作为尺神经松解前置前的阶梯治疗方案，得到越来越多的选择。根据卡压点如Struthers韧带0sborne'S筋膜、肘管出口即尺侧腕屈肌增厚的筋膜进行精确松解。如出现尺神经走行中多段狭窄，则应行尺神经全程松解术。纵行切开弓状韧带，此时常可看到被卡压变细的尺神经，探查是否局部有囊肿形成，沿尺神经走行分别向近远端探查是否有局部神经存在卡压，在尺侧腕屈肌的两头间纵行切开，检查尺神经是否被尺侧腕屈肌两侧肌肉组织及背侧筋膜卡压，术中钝性分离周围软组织，避免损伤神经伴行血管床及前臂内侧皮神经而导致支配区域感觉障碍等并发症。 松解完成后配合肘关节被动屈伸动作检查尺神经有无滑脱趋势，松解结束后常于神经外膜内注射地塞米松，检查神经外膜完整通畅，亦易于消除神经水肿及局部因剥离而产生的炎症反应。原位松解术操作简单、创伤小，适用于大多数轻中度肘管综合征患者，但在一些尺神经沟内占位性病变、肘关节骨质增生或畸形、尺神经半脱位等情况下，单纯的尺神经原位松解并不能彻底改善神经卡压的病因。 2）肱骨内上髁切除术与肘管扩大成形术
点击查看图片 目前临床已较少使用该术式，仅在一些内上髁及鹰嘴骨质增生的病例中使用。常规肘内侧切口，将尺神经临时游离后移，切开肘管基底部关节囊，剔除尺骨鹰嘴和肱骨内上髁的增生骨质，使肘管骨性管腔扩大，再将尺神经回置于扩大的肘管内，其尽可能地保留了肘管的原始解剖结构，有效减轻了尺神经的张力，减少了尺神经的损伤，对尺神经血运影响小，但术中出血较多，术后局部血肿、瘢痕粘连的风险较高，术后需早期活动避免粘连，且内上髁的切除可能会影响肘关节内侧的稳定性。 3）尺神经前置术 单纯的尺神经原位松解术并不能满足临床上复杂多变的病情需要，当肘管综合征合并肱骨内侧上髁炎时，通常采用尺神经前置转位法进行治疗。 ①尺神经皮下前置术
尺神经皮下前置术目前依然是国内使用率最高的手术方式，1898年Curtis首次报道了尺神经皮下前置术，因其可解决因肘关节骨赘压迫、畸形、囊肿、骨性关节炎等病变情况，目前成为治疗肘管综合征最常用的术式。皮下前置的适用范围相对宽泛，但位置表浅容易受到损伤，所以一些临床医生对于体型偏瘦的男性、长期进行肘关节劳动的患者多考虑采用筋膜下前置术。 ②尺神经筋膜下前置术
常规显露松解尺神经，将旋前圆肌及屈肌表面的肌筋膜层游离后将松解的尺神经前置于其内，或将尺神经置入将筋膜翻转缝合成的瓣膜管内，在一定程度上避免了尺神经皮下前置后因位置表浅而受到损伤，当肘关节在屈伸活动时尺神经在筋膜管道内滑动，避免了在皮下前置时因伸直位对尺神经造成的牵拉，且尺神经在管道内滑动不易造成滑脱，且肌筋膜周围丰富的血运对尺神经具有营养修复作用。 ③尺神经肌间前置术与尺神经肌下前置术
点击查看图片 尺神经肌下前置术最初由Learmonth提出，因尺神经皮下前置后位置表浅、易受损伤的缺点，将松解后的尺神经埋入屈肌肌肉内或肌群深面，但缺点是有可能造成屈肌肌群肌力降低的问题。且此术式出血多、造成术后神经床瘢痕化，易发生瘢痕粘连，使神经失去适应肘关节活动伸展性，术后并发症较皮下前置术高。 ④内窥镜下微创手术
外翻畸形或肘关节不稳定、尺神经滑脱、既往手术史致肘部广泛瘢痕等目前尚不适用。1994年由日本的鹤田团队首次报道了在内窥镜下作尺神经减压术。随着经济的发展和生活水平的提高，患者更倾向于对微创手术的选择。经过内镜技术的发展，目前主流的术式是先于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间的肘管体表投影处做长约2.0cm纵行微创切口作为内镜入路，依次切开皮肤皮下，钝性分离出尺神经，沿微创切口置入内镜，将尺神经上的增生肥厚纤维腱膜组织钝性分离，打通人工隧道，在内窥镜辅助下尺神经可向远、近端充分松解游离而不会对周围软组织造成过多的损伤，这可减少神经周围组织瘢痕化和粘连。 六、总结 综上所述，通过高频超声、神经电生理检查结合磁共振神经成像技术对肘管综合征可作出较为精准的定位定性诊断，并且可帮助减少术中正常组织的过度剥离，不同的手术方式有各自的优缺点，应首先考虑患者自身的因素，再应对尺神经卡压程度、病因等制定个体化手术方案。 END  |
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