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64岁男性，2022/07/04初诊，主诉头顶痛。 这头痛，追溯的话，需回到三十年前十一月的某个雨天，因为气温低，这雨中还夹着冰碴，患者就冒着这般冷雨户外作业数小时，此后便患上头痛。 这头痛的具体特点如下，持续性头顶疼痛，伴随头昏沉，头上就像戴了个紧箍儿，并逐步有了记忆力减退的现象。 他后来告诉我，之前好多年，由于记性差，伴着反应迟钝，因此难以顺畅地与他人互动交流，别人说什么记不住，也不易理解。可见此病不仅带来躯体的痛楚，而且影响到了患者的社交生活。 他这个头痛、头昏沉，每遇阴天、雨前就加重，疼痛程度剧烈，但不伴有恶心、呕吐、眩晕等他症，等到雨下来了，疼痛就随之减轻。平日里，头部怕风，外出需戴帽。而若到了真正寒冷的冬天，头痛程度却未见相应地加重。 另外，据之后患者的反馈知晓，患病后，他的头部即使在夏天也是无汗。 患者初曾因此就诊于西医，头颅影像检查未见异常，医言无药可用，无奈而提及一法，说吸烟可缓解此疼痛，患者一尝试，确实有效果，自此便开始吸烟，到来诊时吸烟量是60支/日。 说到这里，患者自己补充还有反复发作的牙龈肿痛，肿胀明显而痛不甚，吸烟也可缓解此症，我看到患者已有数颗牙齿脱落。患者还有皮肤红疹瘙痒，每于阴天、潮湿闷热时发作，使用抗过敏药可缓解，这个病症也有20年了。 纳眠便无殊。 舌淡紫，根苔白厚，两脉弦，两关脉大。 我考虑这是一个寒湿头痛，又因病久而有痰瘀阻络，故合用吴茱萸汤、半夏白术天麻汤、封髓丹化裁，再加活血化瘀药，一诊处方如下（方药须在医生指导下使用，切记！）： 吴茱萸10g，生姜25g，大枣30g，党参15g，天麻15g，白术30g，清半夏15g，陈皮15g，茯苓10g，炒蔓荆子10g，砂仁5g，关黄柏6g，甘草10g，红花5g，燀桃仁15g，川芎15g。5剂，水煎，早晚饭后半小时服用。 下面就到了有些意思的反馈环节。 服药前2两剂，头颈部热感持续5-6小时，头怕风消失，后3剂药，头颈部热感持续2小时，头痛消失，腿痛减轻（初诊未诉腿痛）。效不更方，再进5剂，服后反馈头部已能正常出汗（初诊未问及汗出情况）。   实际上，如果单从吴茱萸汤方证而言，此案用之总觉得并非十分熨帖，只是登时想到了。后来再思忖，羌活胜湿汤或许更为的对，也说不准。 但若要从治疗结果而言，疗效倒是很明确的。有趣的点就是，患者病症的解除不是默默的，而是呈现出显著的反应。 我们平常用热药，不见得每次都会见到明显反应。这个寒湿外邪所致的头痛，用了温通的热药，患者服药后就出现患病局部的热感，热感过后则病症解除，局部感觉（怕风）和功能（无汗）也得到恢复。 我当时以为，啊，原来这就是用对了热药（吴茱萸汤）可能会出现的反应。 但后来的反馈告诉我，也可能没那么简单。继续来看。 由于头痛之症已愈，患者说自己多年前摔倒致左侧臀腿痛，又积极要求治疗此症。三诊就主要以活血化瘀补肾之法治之，处方如下（方药须在医生指导下使用，切记！）： 川牛膝30g，熟地黄30g，关黄柏6g，甘草10g，胡黄连6g，肉桂10g，砂仁6g，川芎15g，红花5g，燀桃仁15g，细辛6g，蒺藜12g。7剂，水煎，早晚饭后半小时服用。服后反馈头已无不适，记忆力明显改善，牙痛、臀腿痛减轻。 因为没有面诊，后面基本就以此法治疗，药物只略有加减。治疗下来，痛腿痛还余下个三四成，皮肤红疹瘙痒程度减轻，但仍在阴雨天发作。牙痛已经许久未发作过。 这个患者，我只在初诊时见过一次，由于一些特殊情况，后续只能在线上交流。患者服药后脉象定有变化，又有治疗主证的改变，这种情况使我产生一种脚踩虚空、缺乏抓手的感觉。 看病，要形成诊断并依此处以方药，需要大夫在医学规则下，根据所见所闻所触所感，在内心描摹一幅患者的画像，形成对于患者的“医学印象”。 艺术创作，哪怕是远山淡影、落日余晖，依稀的感觉也可由此生出一番演绎。 而看病却不同，需要足够的信息，才能于胸中成此时此地之竹。而且我们不但要掌握当下信息，还要溯往者、追来者，更像是要形成动态的影像。 哎总之意思就是说，看病不要只图眼下方便，条件允许的情况下，尽量不要太久都不面诊。 到2022/09/23再电话沟通，根据患者皮肤红疹瘙痒，仍余留有臀腿疼痛，此外小便气味重，便改以活络效灵丹合麻黄连翘赤小豆汤加味治疗。处方如下（方药须在医生指导下使用，切记！）： 牡丹皮10g，丹参30g，当归12g，没药6g，乳香6g，麻黄6g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮15g，炒苦杏仁10g，生姜15g，炙甘草6g，大枣10g，绵萆薢15g。12剂，水煎，早晚饭后半小时服用。 下面就是拖延之后才来的有趣反馈。 患者说初服此方的前3日，在服药后2小时感到臀腿疼痛之处发热，之后臀腿疼痛又有了明显减轻。 服完12剂药后，臀腿平日已无不适，只在阴天时才会出现轻度疼痛。小便气味恢复正常，皮疹也有减轻，但不似臀腿痛变化之显著。 听到之前患者反馈的头颈热感，我觉得有趣并感到合理。而这次的服药反应却实在我的意料之外。 虽然说这药里的麻黄、生姜均属于温热性质的药物，但却还是会让我思考，这热感是否就真的是热性药物所带来的。答案不见得是。或许只是病所恢复正常，局部较前发生了改变而带来的一种感觉而已。存疑继观。 另外，此患者牵涉出了一个烟草的问题。当患者补充时，我就想起了另一位患者，也是烟龄几十年。 那位患者跟我讲他不能戒烟，原因是每一戒烟，紧跟着来的就是牙龈肿胀，接下来必然要脱落一两颗牙齿，然后只能以重新捡起烟来作为结局。 现代人吸食的多是卷烟，烟是经过口腔进入的人体。那烟中的物质改变口腔环境，损害口腔组织，这是必然的。牙周病、口腔癌都与吸烟具有相关性。 也许患者是被自身感觉迷惑，颠倒了因果？正是由于长期浸淫于烟雾，口腔组织不断受到损害，而牙周组织本身处于慢性炎症过程中，长此以往，牙齿松动脱落是早晚的事情。 那从中医角度去看待，烟草具有如何性质呢？既然这次又让我想起来了，就得查一下本草文献中烟草的记载了。相关内容独立成篇有些少，就直接附在此文之后了。 有关烟草的认识，《药林外史》里大约有正反面一页书的内容，概述了文献中所载。这书现在应该很难买到了，我之前买的就是本二手书。 若要择一本草来看的话，《本草纲目拾遗》的汇总比较全面，其“火部”中的“烟草火”“烟梗”“烟叶”“烟杆”“烟筒中水”“烟筒头中煤”“鼻烟”“水烟”，均是与烟草有关的。而医学著作里，《景岳全书》也值得一看，烟草载于其中的《本草正·隰草部》。 据目前已知文献，一般认为烟草是在明代万历年间进入我国闽广地区。而这等“奇物”，等到其“害”展露爪牙时，它早就以其“效”与“利”征服了中国全域，渗入、缠绕在南北民众的生活中。有上瘾的需求，有利益的推动，在之后就屡禁难止。 《本草正》有一段描述烟草的“功效”：“其气上行则能温心肺，下行则能温肝脾肾，服后能使通身温暖微汗，元阳陡壮。用以治表，善逐一切阴邪寒毒，山岚瘴气，风湿邪闭腠理，筋骨疼痛，诚顷刻取效之神剂也。用以治里，善壮胃气，进饮食，祛阴浊寒滞，消膨胀宿食，止呕哕霍乱，除积聚诸虫，解郁结，止疼痛，行气停血瘀，举下陷后坠，通达三焦，立刻见效”。 生怕引起误解，“功效”二字我还要打引号，因为这个词在日常语言里带有好恶倾向。可千万别觉得我是在变相推崇吸烟。原本在药物学中，我们就将药物的“作用”称之为“功效”，比如麻黄的功效、砒霜的功效，只是一种中性的描述，而不是要颂其功劳。 恐怕同是基于这样的考虑，好多文章在引用《本草正》此段的时候，偏将“诚顷刻取效之神剂也”“立刻见效”二句摘去不录。其实理性看待，这就是在描述烟草作用起效速度之快的特点。实际景岳先生对于烟草性质的描述是很详细的： “然此物性属纯阳，善行善散，惟阴滞者用之如神，若阳盛气越而多躁多火，及气虚短而多汗者，皆不宜用。或疑其能顷刻醉人，性必有毒，今彼处习服既久，初未闻其妨人者，抑又何耶？盖其阳气强猛，人不能胜，故下咽即醉，既能散邪，亦必耗气，理固然也。然烟气易散，而人气随复，阳性留中，旋亦生气，此其耗中有补，故人多喜服而未见其损者以此”。 但也不得不说，从中可见，在他的时代，虽有疑虑烟草有毒，但又折服于其“如神”之效。总而言之，就是当时对烟草的认识是不够深入、明确和全面的。 其实这也没有什么需要避讳的，人总有认识上的局限性。 到明末清初，张璐在《本经逢源》中讲：“始自闽人吸以祛瘴，向后北人借以辟寒，今则遍行寰宇”。此句虽短，但其实极好地体现出了烟草的性质作用，又看到了当时烟草的流行之广。 到清代的《随息居饮食谱》对烟草的认识就比明代深入了，但可想而知，获悉的代价是“遍行寰宇”的。 《随息居饮食谱》中所录“淡巴菰”就是烟草：“辛温，辟雾露秽瘴之气，舒忧思郁愤之怀，杀诸虫，御寒湿。前明军营中始吸食之，渐至遍行天下，不料其为鸦片烟之先兆也，然圣祖最恶之，而昧者犹以熙朝瑞草誉之，谬矣。卧房卑湿，以干烟叶厚铺席下良，并可以辟臭虫、蜈蚣、蛇、蝎诸虫也”。 《随息居饮食谱》没有明确讲烟草对人体的损害具体为何。《本草从新》中指出“然火气熏灼，耗血损年”。 还有在《本草纲目拾遗》中，赵学敏通过身边实例看到了烟草的害处：“友人张寿庄己酉与予同馆临安，每晨起，见其咳吐浓痰遍地，年余迄未愈，以为痰火老疾，非药石所能疗。一日忽不食烟，如是一月，晨亦不咳，终日亦无痰唾，精神顿健，且饮食倍增，啖饭如汤沃雪，食饱后少顷即易饥，予乃悟向之痰咳，悉烟之害也。耗肺损血。世多阴受其祸而不觉，因笔于此，以告知医者”。 再到后来，《全国中草药汇编》也收录有烟草：“性温，味辛，有毒，具有消肿、解毒、杀虫等功效，主要用于疔疮肿毒、头癣、秃疮、毒蛇咬伤等症，还可治疗项疽、背痈、风痰、鹤膝（包括骨结核、慢性化脓性膝关节炎等）等病，也可用于灭'四害’（钉螺、蚊、蝇、老鼠）和杀虫等”。 看到这里，有些感慨其命运。 实际烟草不过就是这天地间的一种植物，生禀了一些特性。或许作为植物的烟草，本也有成为药材的可能性。虽然具有毒性，但只要掌握好适应症、用法、用量，就能像许多有毒药物一样为医者所用去解病除疾。 而如今，已然没有一个可以脱离“吸烟”行为及其背后产业而存在的、而被认知的植物烟草了。吸烟的“效”“利”为人类所贪图至今，吸烟已经成为全球性的公共卫生问题，对人类健康造成危害。这就将烟草可能的药用路途断送了。 现在了解烟草的性质，是因为烟民太多，就需要知道它对人体造成了怎样的影响；而探讨其作用，只是博物，满足好奇而已。 最后还是担心有人断章取义，要重申一下：吸烟有害！尤其是“一日几十支、一抽几十年”这类的，有大害，这是毫无疑问的。 书籍： 郑金生《药林外史》，赵学敏《本草纲目拾遗》，张景岳《景岳全书》，王孟英《随息居饮食谱》等 论文： 宓鹤鸣等《烟草的本草考证及药用研究进展》 视频： Bilibili 《天天抽烟，但烟草的历史和由来你知道吗？听国家名老中医讲》《烟草发展史02：明清时期逐渐繁荣的中国烟草业》 |
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