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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的跗骨专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对跗骨的临床解剖、影像检查等基础知识，跗骨相关疾病的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队带来的「距骨后突骨折的治疗策略」。 距骨后突骨折临床上少见，本文简要介绍了距骨后突骨折的治疗策略。 前言 距骨后突骨折临床上少见，占全身骨折的0.14%-0.9%，常常导致漏诊和误诊。根据王岩等报道，距骨后突骨折的漏诊率可高达17%。 距骨后突参与构成后踝关节和距下关节；内侧结节和外侧结节可单独骨折或合并骨折，其中外侧结节骨折较为常见。 临床医生对其认识不足，常误诊为踝关节扭伤。 一、概述 1 解剖特点 ▶ 距骨后突 由内侧结节、外侧结节和分割两者的拇长屈肌建沟组成。内侧结节较外侧结节短小。内、外侧结节的下表面共同组成距下关节顶部的后侧部分，下面构成了后侧25%距下关节。 ▶ 距骨后突外侧结节骨折 外侧结节又称stieda突，是后距腓韧带附着处。距骨后突外侧结节骨折常被称为“Shepherd's骨折”。 骨折机制可能为踝关节极度背伸和（或）内翻时，距腓后韧带牵拉致距骨后外侧突撕脱骨折，或是距骨后部与胫骨后部相撞击而发生骨折。 距骨后突外侧结节骨折与距骨后三角骨混淆，骨扫描常有助于鉴别。 ▶ 距骨后突内侧结节骨折 亦被称为“Cadell's骨折”，内侧结节其上方是三角韧带后束在距骨上的附着点，而其下方是距跟韧带内侧支的附着点。主要因为三角韧带后束的牵拉所致。CT扫描能较好的描述骨折块。 2 受伤机制 ▶ Cedell认为，高速的踝背伸-旋前，三角韧带在高张力下对距骨的撕脱性骨折。 ▶ 一些文献报道了距骨后突骨折，患者受伤时足处于跖屈-旋后位，跟骨载距突顶撞距骨内侧结节导致，与撕脱骨折的致伤机制不符。 ▶ Albert等认为，足旋后位-踝关节极度跖屈时，胫骨后缘和跟骨后缘夹击撞击距骨后突，导致距骨后突劈裂或粉碎骨折。 ▶ 该骨折往往为高能量损伤，所以常常伴有其他损伤，如距下关节脱位、股骨颈骨折甚至距骨全脱位。 3 诊断要点 ▶ 内踝后下方肿胀并有明显压痛； ▶ 拇长屈肌被动牵拉试验常为阳性； ▶ 踝关节X线正位片有时可见内踝尖下方骨折块，但侧位片距骨后方的骨折块要注意与距骨后三角骨相鉴别； ▶ 当X线片有异常，而又不能明确诊断时，除反复阅片外，还应常规行CT检查，尽早明确诊断。 4 影像学检查 ▶ 常规的踝关节正侧位片必须的。 ▶ 外侧结节：将摄踝侧位片的管球平移向足尖胫侧，向足跟倾斜45°，聚焦于内踝尖。 ▶ 常规CT检查能明确骨折块的大小和移位程度，有利于术前方案的制定。MRI由于骨折会有血肿形成，影响诊断的正确性，故目前临床应用意义不大。 二、分型与治疗 1 距骨体骨折的Sneppen分型 ▶ Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折 ▶ Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面骨折，伴或不伴距骨体脱位 ▶ Ⅲ型：距骨后突骨折 ▶ Ⅳ型：距骨体外侧突骨折 ▶ Ⅴ型：距骨体压缩粉碎性骨折 2 距骨后突骨折类型 距骨后突骨折可以分为三型：撕脱骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。劈裂骨折通常不发生移位，粉碎骨折多数会发生移位，而撕脱骨折处于两者之间。 3 治疗 距骨后突骨折的早期诊断及正确的治疗是相当重要的。手术的主要目的在于获得骨折的复位及坚强固定。 对于移位不明显（移位<2mm）距骨后突骨折，可以使用石膏或者支具固定6周，但仍有骨折不愈合的情况发生。 有些患者同时存在距下关节脱位，必须急诊在麻醉下进行手法复位，复位时可能存在一定的困难，往往由拇长屈肌腱卡压造成，这时必须即刻急诊切开复位，因为不复位的脱位关节可以造成局部软组织压迫，甚至造成局部缺血坏死。 三、典型病例 1 病例一 ▶ 患者男性，53岁，高处坠落致右踝部疼痛不适1天为主诉入院  ▶ 查体 右踝关节周围有瘀斑，右距骨后内侧突有压痛，踝关节屈伸活动受限。 ▶ 术前CT   ▶ 诊断：右距骨后突内侧结节骨折并距下、距舟关节脱位 ▶ 治疗方案：切开复位内固定术 ▶ 术后X线片  2 病例二 ▶ 患者男性，18岁，踏空伤致左踝部疼痛不适2小时为主诉入院  ▶ 查体 左踝关节周围有瘀斑，左距骨后侧突有压痛，踝关节屈伸活动受限。 ▶ 术前CT——水平位、矢状位、冠状位    ▶ 诊断：左距骨后突内侧结节骨折 ▶ 治疗方案：切开内踝截骨复位内固定术 ▶ 术后X线片  ▶ 术后9个月复查X线片  ▶ 取出内固定X线片  — END —
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