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郭斌斌 【摘 要】 津液不足是干燥综合征的中心环节，但细究有津液的绝对不足和相对不足。对于前者，于静教授通过直补阴液、兼补气血、清解燥毒诸法以滋源固本、治标节流。对于后者，通过活血散瘀、调气化湿、通畅三焦诸法以通达气机、敷布津液。多法并举，临床多有良效。 【关键词】 干燥综合征;燥痹;甘寒养阴;燥毒;活血散瘀;痰湿;分部用药;于静 于静教授为辽宁中医药大学附属医院主任医师、医学博士、硕士研究生导师，第四批全国优秀中医临床人才，全国第五批名老中医药专家学术经验继承人，辽宁省青年名中医，金明秀名老中医工作室负责人，世界中医药学会联合会骨质疏松分会常务理事，中华中医药学会风湿病分会副秘书长兼常务委员等，从事风湿病临床诊治工作20余年，经验丰富。 干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种以分泌腺受累为主的自身免疫性疾病。SS多数患者累及泪腺、唾液腺，临床以口干、眼干为主要特征，预后尚可;但部分患者多脏器、多系统受累，病情较重。目前，我国SS发病率为0.33%～0.77%[1]。本病分为原发性和继发性，前者病因不明，目前研究表明与遗传、感染、激素水平等相关;后者多继发于其他诊断明确的结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。西医学通过一系列生化、免疫、影像、病理检查可以诊断，但尚无特效疗法。SS属中医学“燥痹”“燥证”“虚劳”“渴证”等范畴。于静教授长期致力于中西医结合诊疗风湿病，多有良效。笔者有幸跟师学习，现将于静教授治疗SS用药规律总结如下。 1 直补阴液以生津润燥 《素问·阴阳应象大论篇》指出：“燥胜则干。” 《素问·至真要大论篇》曰：“燥者濡之。”两者简明扼要地指出了SS的疾病特点和治疗原则。临床中，于静教授擅用甘寒养阴、酸甘化阴、咸寒育阴等法，以直补阴液、生津润燥，为本病正治之法。 甘寒养阴可生津清热，本法由后世温病学派提出，其中以沙参麦冬汤、益胃汤为代表方。陈湘君[2]指出，甘寒养阴法可贯穿于SS治疗的始终，且尤其适用于疾病早期。于静教授依据经典，取其精义，临床多用北沙参、麦冬、黄精、石斛四药为养阴润燥之主药，用量多在20～30 g。四味药甘、苦，性微寒，多归肺脾胃之经，合用甘凉柔润，既养肺胃之阴液以治其本，又兼清肺胃之燥热以治其标，深合本病病机[2]。 酸甘化阴可润燥敛津，本法最早见于《伤寒论》记载的芍药甘草汤。于静教授多以白芍、乌梅配北沙参、麦冬、黄精、石斛、生甘草，取酸甘相合之意以滋养阴液。酸甘相伍，一滋一敛，相互协同，既可以养阴生津，所谓“酸得甘助而生阴”，也可敛阴固津，防止津液耗散过多。有关这一点，《注解伤寒论》提到：“芍药之酸收，敛津液而益荣。”现代研究表明，白芍提取物白芍总苷具有显著的抗炎、调节免疫作用[3]，其现代制剂白芍总苷胶囊已广泛應用于临床。 咸寒育阴可滋补肝肾，本法当以吴鞠通的加减复脉汤系列最具有代表性。“肾主五液”[4]，肾水素亏，燥痹日久，必有下劫肝肾之阴的趋势。临床若已见腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、唾少齿枯、舌红少津、脉细数等真阴耗伤的表现，于静教授在滋养肺胃之阴的同时，多用熟地黄、山萸肉、牡蛎等药滋补下焦肝肾真阴，壮水之源。若病尚轻浅，真阴亏耗之症不显，亦需时时调补肝肾，有“先安未受邪之地”之义。同时可加用菟丝子15 g，本品性温不燥，平补阴阳，偏于补阳，有助气化，有阳中求阴之义。 2 兼补气血以滋养津液 津、气、血三者同源，互生互化。燥痹日久，必及气血，细究大抵可分为两类：气血亏虚及气滞血瘀。西医学研究表明，SS累及血液系统亦不少见，多表现为溶血性贫血，临床见一派气血两虚之象，如面色萎黄，头晕心悸，乏力气短，懒言自汗，脉细弱等症。气血足则津液生，在养阴生津的同时兼顾补益气血，于静教授多配黄芪、黄精、当归等药。《本草思辨录》云：“内经三焦为水道，膀胱为水府，黄芪从三焦直升至肺，鼓其阳气，疏其壅滞。肺得以通调水道，阴气大利，此实黄芪之长技。”于静教授取黄芪一可补脾益气，气津互生;二可疏浚水道，促进津液输布而上润清窍。黄精养胃阴，在润心肺的同时可兼补脾气，为气阴双补之良药。当归甘温质润，为补血之要药，兼有活血调经、润肠通便之功，补血则生津，活血可通痹，性虽温却质润不助燥。 3 清解燥毒以治标热 清·尤在泾《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《素问·五常政大论篇》云：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥。”说明毒作为一种病理产物，有两个基本特点：感邪炽盛迅猛、蕴结积聚不解[5]。燥邪炽盛，久蕴不解，必生燥毒。燥毒者，可伤阴耗津，程度虽较火热之毒轻浅，但极易化热成火。从临床特点来看，燥毒致病，病程多长，病势多重，涉及面广而预后多差。轻者燥毒蕴结不解，可见颐颔肿痛;若化生火热，则口舌生疮;重者波及营血，则斑疹隐隐。急则治 标，针对燥毒浸淫，当以清燥解毒这一治法为主，也就是说在清解燥毒的同时，辅以生津润燥之法。临床用药如夏枯草、蒲公英、紫花地丁、黄芩、玄参诸药。夏枯草辛苦寒，归肝胆经，可消肿散结，为解颐颔肿痛的引经要药。蒲公英、紫花地丁擅长清热解毒，前者散结消肿之力较强，后者凉血解毒之功较优，二药相配，可增强抗炎止痛、散结消肿之力[6]。黄芩性苦寒，专入中上二焦，直折火热之邪。若有入营血之势，加玄参既可解毒软坚消颐颔肿痛，又可清热凉血散肌肤斑疹。严重者，可配赤芍、牡丹皮等药或中西医结合诊疗。需注意的是，用药中病即止，不可久服多用。因苦寒易伤脾胃，化燥易伤阴液。 4 活血散瘀以解瘀毒 姜泉[7]认为，瘀血作为本病独立的重要致病因素，是发病之关键。阴液暗耗，营阴亏虚，则血行滞涩而成瘀;瘀血内停，气机不畅，则津液不布而成燥，两者相互影响，互为因果。燥瘀日久化毒，燥、瘀、毒三者交结不解痹阻于络，会导致部分患者出现皮肤紫癜，病理检查发现这种紫癜是由血液高黏滞性和免疫复合物介导的皮肤血管炎联合导致的，这类患者多伴有高球蛋白血症[8]。《血证论》有云：“瘀去则不渴。”于静教授强调，临床治疗SS以滋阴生津为主要治则，同时尤当重视活血散瘀;若有必要当以活血散瘀为主，辅以养阴生津。于静教授多用鸡血藤、川芎、赤芍、牡丹皮活血。鸡血藤性温而不烈，行血散瘀补血，且能舒经活络，对于肢体麻木、疼痛因血瘀者尤宜。川芎辛散走窜，为血中气药，入气血二分，既可散瘀血，又可行气结。赤芍苦、微寒，牡丹皮苦、辛、微寒，二药可直入血分凉血散血，防止耗血动血。需要明确的是，本类患者病情较重，单纯门诊中药治疗困难，为安全起见，多建议患者住院中西医结合治疗，方为稳妥。 5 调气化湿以健脾通痹 脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，可运化谷食、水液，然其性喜燥恶湿。养阴药久用、过用会滋腻碍胃，使脾胃运化失常，气血津液乏源，痰湿水饮停滞，阻碍津液敷布的通路。故在滋补津液的同时，加用理气药如苏梗、木香、厚朴等畅达脾胃气机。痰湿作为重要的致痹因素，在本病中也起重要作用。随着疾病的发展，临床可见燥湿相兼为病者，正如石寿棠《医原》云：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥。”具体表现有三：一者因痰湿阻滞，津液敷布不利，或者久蕴化热，炼灼津液，可见口干、眼干等症。二者痰湿困阻脾胃，脾胃运化失常，临床可见脘腹痞闷，肢体困重，纳呆便溏，舌红，苔腻少津等症。三者痰湿流滞关节、经络，临床可见关节重着肿胀、酸楚疼痛，肢体麻木，屈伸不利等症。依据燥湿二邪共同存在、相互依存、互相转化的特点[9]，于静教授以化痰除湿、润燥蠲痹为主要治则。临床多用甘平淡渗之法利湿，用药如生薏苡仁、茯苓、泽泻、滑石等。本法淡渗可利湿但无助火伤阴之弊。若痰浊较盛，加陈皮、法半夏化痰除湿;湿热相合者，加瞿麦、萹蓄清利湿热，使湿热之邪从小便走;关节肿胀疼痛、活动不利者，加木瓜、伸筋草、豨莶草、络石藤等药，木瓜酸温，舒筋化湿;伸筋草长于舒筋活血，尤宜于关节拘急不伸者;豨莶草祛风湿、利关节，尤宜于湿邪偏盛的关节肿痛;络石藤性苦微寒，尤宜于风湿化热者。 6 分部辨证以濡诸窍 原发性SS是以津液亏损为中心环节，以口、眼诸窍干燥为常见表现。不同患者临床表现的干燥部位不同，但仍以口干、眼干较为常见，也较多受到重视。强调分部辨证，结合药物归经理论和现代药理学研究成果，随症加减，可增强临床疗效。若口干咽燥者，多为肺胃阴伤，“肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也”，故两者可同治，以甘寒养阴为主;另重用天花粉、乌梅。《神农本草经》云：“栝楼，苦寒，主消渴。”张仲景更是善用瓜蒌止渴，如小柴胡汤渴者加瓜蒌，百合病渴不差者用栝楼牡蛎散等。于静教授用天花粉多在30 g左 右;乌梅味酸具有刺激性，可增强残存唾液腺的分泌功能[10]。干咳及肺者，加桑白皮、杏仁、五味子清肺解热，敛肺降气，生津止咳。肝开窍于目，眼干涩痛者，加木贼、菊花、决明子、枸杞子清解肝经风热以止涩痛，滋补肝肾之阴以润目燥。大便干燥者，重用麻子仁、生地黄、玄参、麦冬增水行舟;若大便干硬成球、涩结难下者，加芒硝咸寒增液，软坚助泻。年高久病皮肤干燥瘙痒者，加白鲜皮、刺蒺藜燥湿止痒;瘙痒难耐、夜寐不安者，加珍珠母重镇安神，宁心止痒。三焦为水液代谢的重要通道，亦为“原气之别使也”，是一身之气上下运行的通道，三焦总司人体气机和水液运行。若气滞三焦，水液代谢亦不畅[11]，于静教授常加香附20 g通达三焦气机，气行则津布。 7 小 结 SS临床患者多病机复杂，亦需根据实际情况随症加减，灵活处理，不能拘泥固守一法一方，方能有效应对较为复杂的病情。病情较重时，当摒弃门户之见，提倡中西医结合诊疗，取长补短，以患者的康复为最终目标。 参考文献 [1] 张文，厉小梅，徐东.原发性干燥综合征诊疗规范[J].中华内科杂志，2020，59（4）：269-276. [2] 柳文，张庆华，郭圆.陈湘君运用补阴法治疗干燥综合征经验初探[J].上海中医药杂志，2015，49（9）：1-2. [3] 陈琪，何祥玉，周曼佳.白芍的化学成分、药理作用和临床应用研究进展[J].临床医学研究与实践，2021，6（11）：187-189. [4] 王琬茹，陈璐，刘赛，等.阎小萍教授诊治燥痹的学术思想：肾主五液[J].风湿病与关节炎，2019，8（12）：34-36. [5] 田杰，黄琴.试论“毒”及解毒法的运用[J].四川中医，2006，24（10）：37-38. [6] 焦樹德.用药心得十讲[M].北京：人民卫生出版社，2004：161. [7] 肖红，姜泉，唐晓颇，等.姜泉主任医师治疗干燥综合征组方用药规律研究[J].风湿病与关节炎，2018，7（9）：5-9. [8] 陈剑梅，钱先，金实.基于津血同源理论辨治原发性干燥综合征[J].南京中医药大学学报，2018，34（3）：242-244. [9] 王昕冉，冯博，于静.原发性干燥综合征的中医药治疗与禁忌[J].风湿病与关节炎，2020，9（10）：55-57，71. [10] 欧永胜，薛鸾.乌梅在干燥综合征中的应用[J].河南中医，2019，39（8）：1143-1146. [11] 赵永璐，奚然然，胡袁悦，等.干燥综合征从三焦论治的研究进展[J].风湿病与关节炎，2021，10（10）：70-73. 收稿日期：2022-03-13;修回日期：2022-04-04 |
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