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“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”见于叶天士《外感温热篇》之首，寥寥十二字，言简意赅，立论精辟，使温病学脱离伤寒范畴而别树一帜，至今仍有效地指导着临床实践。 理论形成溯源 温热之邪，由上窍口鼻而感受，首先伤及肺卫，亦可不经气分而传入心包。这一理论观点可溯源于《难经》，明末医家袁班、吴有性及清代张石顽均有发挥，并非叶天士首创。 《难经·四十九难》曰：“故知肺邪入心为谵言妄语也，其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。”说明身热恶寒是外邪袭卫表之证，喘咳系邪气犯肺所致，谵言妄语是外邪由肺侵入心包所致，脉浮大而涩是既有外感邪气又有心血瘀滞。这和叶天士之说有相近之处。 明代袁班和叶天士理论更为相似，其在《证治心传·治病必审四时用药》中说：“若时值初春，严寒将退，风木可权，其气善行而近燥，多犯上焦。故多身热、咳嗽、微恶寒者……若失治久延、渐入荣（营）分……有逆传、顺传之候……近世市医不知者，多徒守仲景六经成法，辄取辛温发散，耗液伤阴，或变神昏鼾睡……”袁班所言“多犯上焦”和叶天士“温邪上受”相似，“咳嗽、微恶寒”和叶天士“首先犯肺”而成肺卫证相似，“渐入荣（营）分”“有逆传”“或变神昏鼾睡”和叶天士所言“逆传心包”，无论从具体用词还是表达意义方面，皆是相似的。 关于逆传、顺传说，叶天士亦受吴又可的影响。《温疫论·原病》说：“至于伏邪动作，方在变证，其迹或从外解，或从内陷，从外解者顺，从内陷者逆。”叶天士言顺、逆之义虽不同于吴又可，但就逆传、顺传思维的启发可见一斑。叶天士“温邪上受”的理论观，则完全受吴又可影响，如《温疫论·统论疫有九传治法》言：“盖温疫之来，邪自口鼻而感。”其次叶天士亦受到了张石顽关于热郁心包病机证治论述的影响。 由此可见，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”理论，是叶天士结合《难经》以及吴又可、张石顽等历代医家对温邪致病的认识，在此基础上更进一步的明确总结。 顺传逆传解析 温邪乃指温热之邪的总称，包括风热、暑热、湿热、燥热等邪气。“温邪上受”即指温热之邪由上窍口鼻感受。其原因有二：一为温热之邪属阳邪，其性炎上；二为口鼻全属清阳之窍，高居阳位，所以温热炎上之邪，最易由阳窍之口鼻而侵入。温热之邪自口鼻侵入人体后，通常最先伤及的是肺，原因有二：一是按五脏六腑之位置说，肺居最高阳位，有“肺为五脏六腑之华盖”之说，故温热炎上之阳邪先伤及阳位；二是肺开窍于鼻，主气司呼吸，又外合皮毛，主一身之表，所以温邪由口鼻而入会直接影响肺。正如叶天士所言：“肺位最高，邪必先伤。”“吸入温邪、鼻通肺络。” 温邪由卫分到气分，到营分再到血分由浅至深，逐步分传，称之为顺传；如病情急重，不按由浅至深依次传入，而是由肺卫不经气分而直接传至心营，即为逆传。为何会出现逆传？其因有五：温属阳邪，易升散炎上，热变急速，侵入人体后亦传变火急，又心居为阳，故易伤及心包；心气、心阴素虚，邪重体虚而致，温热之邪乘虚而入伤及心包；误治失治，如温病取辛温发汗法，伤及心阴，致心火亢盛，炎上之温邪并阳位之心包而传入；心肺同居膈上而相邻，肺为相傅，心为君主，肺主全身之气，而心主全身之血脉，又肺主治节而有朝百脉之能，故温热之邪伤肺可通过气与血及朝百脉的作用传之于心包；心为火脏，温邪属火热之邪，根据属性相同及相近物质有相互招引、相互趋近的“同气相求”论，温热之邪极易伤及属火之心包。 关于“首先犯肺”和“逆传心包”的先后问题，多数医家言温邪从口鼻而入，先侵犯于肺，而后可侵犯心包。笔者认为，温邪从口鼻而入可先伤及肺而后侵及心包，亦可先伤及心包而不伤肺，亦可肺与心包同时被伤。如流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、化脓性脑膜炎及流行性脑脊髓膜炎等，发病即见神错谵言的心神症状者极为常见。例如1968年春，山东省德州市发生流行性脑脊髓膜炎大流行，据笔者观察，不少患儿起病即高热、昏迷，皮肤有红色或紫红色皮下出血斑点或斑块，这说明温邪上受、首先犯肺不是绝对的。 临证应用心得 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”高度概括阐述了温病的发生、传变规律，充实了温病的理论基础，至今仍有效地指导着临床实践。首先较系统地将温病自口鼻而入和伤寒由皮毛入侵作了明确的区别，并直言其发病特点是首先犯肺，逆传心包。这种先由口鼻而入者称之为卫分证，以发热、微恶风寒、鼻塞咽痛、舌苔薄黄、脉浮数为特征，此为病势轻浅的初起阶段。在卫分证同时，往往热邪袭肺致成肺卫同病，即“温邪上受，首先犯肺”，除卫分证外，还可见咳嗽、有痰等症。治宜辛凉透表、清宣肺卫，方选桑菊饮、银翘散。 温热之邪在肺卫，不经气分而直袭心包证是以身热，谵语或舌謇肢厥，或昏愦不语，舌红绛为特征。治宜清心开窍，方选清宫汤合安宫牛黄丸、牛黄清心丸或紫雪丹、至宝丹。 以下引吴鞠通《温病条辨》医案两则。 案一 “丙寅十一月初一日，某，冬温，脉沉细之极，舌赤面赤，谵语，大便闭。邪机纯然在血分之里，与润下法。细生地六钱，元参六钱，粉丹皮三钱，生大黄五钱，麦冬（不去心）六钱，生甘草二钱，元明粉一钱。煮三杯，先服一杯，得快便，止后服，外服牛黄清心丸二丸。” 案二 “姚，三十二岁，三月初二日，风温误认伤寒发表，致令神呆谵语，阳有汗，阴无汗，大便稀水不爽，现下脉浮，下行极而上也。先渴今不渴者，邪归血分也。连翘二钱，银花三钱，元参三钱，竹叶心一钱，丹皮二钱，犀角二钱，桑叶一钱，甘草一钱，麦冬三钱。牛黄清心丸，三次服六丸。” 以上两则医案皆可说明，温邪自口鼻侵入人体，可首先犯肺，可经气分而伤及心包，亦可不先犯肺而直接侵及心包，临证时必审因辨证，不可拘泥。 叶天士对温邪上受的病机概括，和近些年出现的“非典”及“新冠肺炎”的发病完全相同，初期应用的清肺排毒汤是首先治肺，病情进入危重期也会感染心脏，导致心功能伤害（逆转心包），严重者可出现昏迷，因心肺功能衰竭而死亡。(王玉生...) |
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