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温病与伤寒均为外感病, 但因感受邪气的性质不同。二者又有很大区别。因此，搞清伤寒与温病之间的关系，对于学习、掌握温病学是非常必要的。 伤寒，在中医历代文献中有广义与狭义两个概念，广义伤寒, 是一切外感热病的总称，它包括了外感寒邪而发病的伤寒，也包括外感热邪而发病的温病。因此，温病与广义伤寒是隶属关系，即温病隶属于伤寒，如《素问·热论》所说的，“今夫热病者，皆伤寒之类也”，显然是将温病包括在伤寒之中《难经·五十八难》说，“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”一句中的“伤寒有五”，其伤寒是指广义伤寒，是一切外热病的总称。而“有伤寒”之伤寒是与中风、湿温、热病、温病平列的狭义伤寒。它只是外感热病中的一个种类，这句话中“有温病”所指的温病，虽与今天所讲的温病的概念有所不同，但从文中可以明显看出，狭义伤寒与温病是平列关系。 对温病与伤寒的不同之处论述最为深刻的古代学者，当推清代著名医学家叶天士。他以高度概括性的语言，精辟地分析了温病与伤寒病因、病机、发生发展规律、对人体损伤的机制、发展趋势的不同，从而奠定了温病学的理论基础，将温病从伤寒的范畴分化出来形成了独立的温病学体系。下面就从这几个方面对温病与伤寒的不同进行分析。 1、温病与伤寒病因病机及发生发展规律的不同 叶天士《外感温热篇·第1条》云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”其论述了温病的发生发展规律，重点却在温病与伤寒的鉴别。 “温邪”二字，明确指出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒从病因上严格区分开，明确了二者性质的不同。 “上受”二字指出了温热邪气侵入人体的途径。其“上”字含义有二：一是指口、鼻，温热邪气袭人，自口、鼻而入；一是指肺，肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，且肺合皮毛，主表，温热邪气袭表自口、鼻、皮毛而入，导致肺的卫外功能失常，而发生表证，故曰病自“上受”。 “首先犯肺”一句，指出了温病初起的病变部位。其“犯肺”不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。从中医学的整体观念出发，五脏不是孤立的脏器，而是以脏为中心，通过经络与其相表里之腑及体表的组织器官相联系的功能系统，肺系，即以肺脏为中心，通过手太阴肺经，与体表的口鼻、皮毛相联系的一个系统。温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，故称“首先犯肺”。 “逆传心包”一句，指出了温病的发展规律，“逆传”是与“顺传”相对而言。也就是说，如果温热邪气既不从肺系外解, 又不顺传胃肠, 则往往出现逆传心包的险证。因肺与心包同居胸中，故肺系温热邪气最易传入心包。若人体心气、心阴素亏；或温热邪气猖撅；或误用辛温发散药而耗伤心气、心阴，则可导致邪气由肺系径传心包。其传变形式有两种：一是太阴卫分温热邪气不经太阴气分而径传心包，由卫分直接转入营分；一是太阴气分温热邪气不顺传阳明气分，而径传心包营分。因二者皆来势迅猛，病情凶险，故曰“逆传”，因其内逼心包，直犯心主，故又称为“热陷心包”。现将上述温病发生发展规律列简表归纳如下（见表1） 综上所述, 温病是外感温热邪气而发病, 温热为阳邪，主升散开泄，其性上行，故其袭人，始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭手太阴肺系，进而深入发展，或顺传阳明胃肠，或逆传心包，终至肝肾，损伤真阴。 伤寒是外感寒邪而发病，寒为阴邪，主收引凝滞，其性下行，故其袭人，始从下受，先犯皮毛，袭于足太阳膀胱经，进而深入发展，传入阳明胃肠，终至三阴脾肾肝，损伤阳气。因寒邪重在伤人阳气，故无灼液聚痰，逆传心包之变。 温病与伤寒，病因有温热邪气与寒邪之分；发病初起有温邪上受（手经）与寒邪下受（足经）之别，其传变规律有温病顺传阳明胃肠或逆传心包，终至三阴而伤阴与伤寒三阳传变终至三阴而伤阳之异，故叶天士在本条最后强调指出，“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。 2、温病与伤寒对人体损伤的机制及其证治的不同 叶天士指出, 温病“辨营卫气血虽与伤寒同, 若论治法,则与伤寒大异也”。既然温病与伤寒同是导致人体营卫气血的损伤,而二者治法又“大异”,可见二者所损伤的虽然都是营卫气血,但其损伤的机制却大有不同,因而其证治也大不相同。兹以伤寒的太阳病为例,将其与温病做一比较,以见二者对人体营卫气血损伤的机制与证治的不同。 2.1 辨营 营,即营阴,是指血中津液。寒邪伤营,是导致营阴凝滞;温热邪气伤营,是灼伤营阴。可见二者虽均伤营,但损伤的机制不同。 2.1.1 伤寒寒伤营(太阳伤寒)证候及治法 其病机为寒邪束表,卫阳被郁,营阴凝滞,故证见恶寒重,发热轻, 无汗而喘, 头项强痛, 周身疼痛, 舌苔薄白, 脉浮紧。其头项强痛,周身疼痛,脉紧皆为寒邪凝滞营阴之兆,故称为“寒伤营”,因其病变关键在于寒邪凝滞营阴,故治当辛温发汗,散寒解表,代表方剂如《伤寒论》之麻黄汤。 2.1.2 温病营分证候及治法 其病机为温热邪气深入血脉之中, 灼伤营阴,故证见身热夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰不寐,甚或时有澹狂,舌质红绛无苔,脉细数。因其病变关键在于温热邪气耗伤营阴,故治当清营透热,养阴生津,代表方剂如《温病条辨》之清营汤。 2.2 辨卫 卫,是指卫外功能。风寒邪气与风热邪气伤卫,均可导致卫外失司,但因邪气有寒、热之别,其损伤机制则有不同。 2.2.1 伤寒风伤卫(太阳中风)证候及治法 其病机为风邪外袭,卫外不固,营阴外泄,营卫不和,故见发热恶风,头痛汗出,鼻鸣干呕,舌苔薄白,脉浮缓。因其病变关键在于风邪外袭,卫外不固,故称为“风伤卫”,又因其风邪夹寒, 故治当辛温之剂,以解肌祛风,调和营卫,代表方剂如《伤寒论》之桂枝汤。 2.2.2 温病卫分证候及治法 其病机为风热邪气外袭,卫外失司,肺失宣降,故证见发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,咽红或痛,口微渴,舌边尖红,苔薄白, 脉浮数。因其病变关键在于风热邪气外袭, 故治当辛凉轻剂,以疏透风热,代表方剂如《温病条辨》之银翘散。 2.3 辨气 气,是指脏腑功能。寒邪引起的气分证是气化不利,水液停蓄;温热邪气引起的气分证,是脏腑功能亢奋,里热炽盛。二者虽均是导致脏腑功能失常, 但损伤的机制不同。 2.3.1 伤寒气分(太阳蓄水)证候及治法 其病机为太阳经证不解,风寒邪气循经入腑,导致膀肤气化功能障碍,故证见发热恶风,汗出烦渴,水入则吐,小便不利, 脉浮。因其病变关键在于气化不利,以致水蓄膀胱,故称为病在“气分”,治当外疏内利,通阳化气行水,代表方剂如《伤寒论》之五苓散。 2.3.2温病气分证候及治法 其病机为温热邪气入里,导致脏腑功能失常。其病证虽因所在脏腑不同而各异,但共同特点为邪气盛而正气不衰,正邪激争,功能亢奋,呈现一派里热炽盛之象,故证见高热恶热,心烦口渴,舌质红苔黄,脉数有力。因其病变关键在于里热炽盛,故治当清泻热邪,代表方剂如《温病条辨》之白虎汤。（待续） |
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