|
现病史：患者一月前无明显诱因出现胸闷气急，间断性咳嗽，咳少量白粘痰，无畏寒发热及胸痛咯血，无腹痛腹泻，在外院住院诊断为“肺部感染、心房扑动、心功能不全、低钾血症、胸腔积液”；予以比阿培南联合左氧氟沙星抗感染，利伐沙班抗凝，胺碘酮控制心律（在平时基础上加量），口服托拉塞米与氨氯地平等对症治疗，6月30日复查胸部CT示“肺部炎症稍好转”。2022年7月12日症状好转出院，出院后继续口服胺碘酮与利伐沙班。7月19日上午再次出现胸闷气急并明显加重，当地医院急诊复查胸部CT示两肺多发斑片实变阴影伴双侧胸腔积液，鼻导管吸氧（4L/min）下SPO2波动在90%左右，为进一步诊治转入我科。既往史：2021年初开始反复出现心悸，有时伴气促，无明显咳嗽及胸痛，急性发作时心电图多次检查提示心房扑动或心房颤动，静脉滴注胺碘酮可转服窦性心律，复律后改口服胺碘酮维持（100～200mg/日）。高血压病史10年。否认糖尿病及哮喘病史史。T 36.5℃，HR 150次/分，R 30次/分，BP 124/80 mmHg，一般状态可，营养良好，急性面容，神志清楚，查体合作。胸廓对称，呼吸急促、节律规则，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音增强，双下肺闻及少量湿啰音。心音强弱不等，律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。病理体征未引出。血常规：白细胞计数13.37*109/L↑，中性粒细胞百分比87.80%↑，淋巴细胞百分比6.10%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.10%↓，红细胞计数5.19*1012/L↑，血红蛋白测定155.00 g/L↑，血小板计数243*109/L。超敏CRP 28.66 mg/L↑。红细胞沉降率23 mm/h↑。凝血功能：INR 1.29，凝血酶原时间16.30秒↑，活化部分凝血活酶时间29.10秒，纤维蛋白原6.68 g/L↑，D－二聚体试验1.80 μg/ml↑。生化：肌钙蛋白I＜0.02 ng/ml，B型脑尿钠肽261.42 pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.64 U/L；丙氨酸氨基转移酶14.00 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶27.00 U/L，乳酸脱氢酶422.00 U/L↑，总胆红素26.10 μmol/L↑，直接胆红素10.00 μmol/L↑，总蛋白62.55 g/L↓，白蛋白32.77 g/L↓，前白蛋白138 mg/L↓；钾4.05 mmol/L，氯101.90 mmol/L，钠134.00 mmol/L↓，总二氧化碳17.90 mmol/L↓；尿素4.37 mmol/L，肌酐84.10 μmol/L，尿酸328.00 μmol/L；葡萄糖6.41 mmol/L↑；总钙2.01 mmol/L↓，镁0.70 mmol/L。免疫：免疫球蛋白A 3.04 g/L，免疫球蛋白G 11.80 g/L，免疫球蛋白M 0.87 g/L，补体C3 1.11 g/L，补体C4 0.28 g/L，类风湿因子13.60 IU/ml。抗环瓜氨酸肽抗体＜0.5 U/ml。免疫球蛋白E 163.00 IU/ml↑。ENA14项阴性。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段测定5.27 ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶NSE 32.12 ng/ml↑，CA125 251.90 U/ml↑，CA153 33.45 U/ml↑，癌胚抗原11.17 ng/ml↑，其他肿瘤标志物未见异常。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.48 nmol/L↓，甲状腺素101.59 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.59 pmol/L，游离甲状腺素14.04 pmol/L，促甲状腺素4.256 U/ml。微生物：GM实验0.119。隐球菌抗原检测阴性。真菌D-葡聚糖检测＜10.0000 pg/ml。结核检测：T-SPOT阴性，痰荧光染色抗酸杆菌涂片阴性。入院诊断：肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液、心功能衰竭、心律失常（心房颤动）、高血压病。经鼻高流量氧疗（HFNC）：GasFlow 50L/min，FiO2=80%（P/F=110）；抗感染治疗：美罗培南1g静滴q8h，伏立康唑0.2g静滴q12h；血常规：白细胞计数12.78*109/L↑，中性粒细胞百分比73.10%，淋巴细胞百分比12.20%↓，超敏CRP 10.11 mg/L↑。生化检测：肌钙蛋白I检测＜0.02 ng/ml，B型脑尿钠肽检测150.16 pg/ml↑。肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常。凝血功能：凝血酶原时间15.00秒↑，D－二聚体试验1.31 μg/ml↑。免疫检测：抗心磷脂抗体IgG 2.86 GPLU/mL，抗肾小球基底膜抗体测定＜2.00 AU/ml，抗中性粒细胞胞质抗体测定阴性（-），抗中性粒细胞核周抗体测定阴性（-）。免疫检验报告：嗜肺军团菌抗体LP-Ab阴性，肺炎支原体抗体IgM阴性。其他检验：呼吸道病毒核酸检测均阴性。人巨细胞病毒DNA测定＜400 copies/ml。患者心功能及感染指标好转，P/F=160，床旁超声提示肺泡间质水肿，加用甲强龙；调整HFNC参数，改GF 60L/min，FiO2=80%。胸部CT：两肺感染，合并间质性水肿可能，两侧少量胸腔积液。纵隔淋巴结稍大。心脏增大。（见图1）CT两肺炎症较外院（07-19）相仿。 
血常规：白细胞计数21.70*109/L↑，血红蛋白测定149.00 g/L，血小板计数205*109/L，超敏CRP 0.74 mg/L。生化：丙氨酸氨基转移酶171.00 U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶113.00 U/L↑，总胆红素11.10 μmol/L，直接胆红素5.00 μmol/L，尿素14.29 mmol/L↑，肌酐62.00 μmol/L。B型脑尿钠肽检测116.62 pg/ml↑。胸部CT：两肺散在多发炎症，合并间质性肺水肿可能，两侧少量胸腔积液，较前2022-7-28片明显好转，心脏增大，心包少量积液。（见图2）
心超：左室各节段收缩活动减弱（LVEF47%），中度三尖瓣反流，主动脉瓣钙化。患者气促好转，少量咳嗽，胃纳改善，心室率控制在80～90 bpm。肝功能、BNP等异常检验指标逐步好转，CRP、PCT保持正常范围。后续治疗：停用伏立康唑。抗菌药物降阶梯治疗。激素继续逐步减量。高流量氧疗参数逐步下降。氧合继续好转。血常规：白细胞计数15.53*109/L↑，红细胞计数5.08*1012/L，血红蛋白测定147.00 g/L，超敏CRP 4.42 mg/L。生化：肝功能未见异常，尿素9.81 mmol/L↑，肌酐68.90 μmol/L，葡萄糖4.48 mmol/L，B型脑尿钠肽检测45.28 pg/ml↑。凝血功能：凝血酶原时间12.20秒，活化部分凝血活酶时间29.10秒，D－二聚体试验2.39 μg/ml↑。胸部CT平扫：两肺散在多发炎症，两侧少量胸腔积液，较前片继续好转。心脏增大，心包少量积液。（见图4）
患者无发热，无胸闷、胸痛，无明显咳嗽，胃纳改善。鼻导管吸氧3L/min，SPO2 98～99%，神清，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率76bpm，律不齐，双下肢不肿。患者病情好转，予以出院。 潘磊 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科患者老年女性，反复胸闷气促1月，再发加重1天入院。入院时存在显著的低氧血症、心功能不全、胸部CT提示双肺间质性病变。当患者出现肺部病变、血象及CRP明显升高，同时存在低氧血症，需要排查感染性因素所致，包括革兰阴性菌、真菌、支原体、PJP和军团菌等病原体。血清学抗体监测、支气管-肺泡（BALF）灌洗以及新一代宏基因（NGS）检测技术可以为明确病原体提供帮助。但部分患者无法耐受纤维支气管镜检查，血清学抗体存在敏感性和特异性不足、NGS费用难以负担等问题可能导致诊断延迟。此时需要临床医生根据有限的临床证据、病原体特征及患者感染的风险等采用经验性治疗方案，待病原体明确后快速调整治疗方案。心功能衰竭是该患者最重要的诊断之一。心衰可以导致肺间质水肿以及低氧血症，部分患者出现明显的端坐呼吸，根据既往病史和影像学诊断“心衰”并不困难。有意思的一点是，该患者合并严重的低氧血症。当患者存在心衰时能否诊断ARDS，本身即存在一定的争议。如果不能诊断，那么针对ARDS的治疗策略就不适用。比如这么低的P/F值可以不插管。ARDS的Berlin定义基于PEEP与P/F将患者分为轻、中和重度三型,并存的不同类型和不同程度的心功能衰竭会影响ARDS严重程度的判读。理想的状态是在纠正心衰后再行ARDS分级，但部分患者存在无法纠正的心功能衰竭，并且在疾病的急性期无法采用单一改善心功能的措施进行治疗。这时的治疗策略可能要参考两种疾病的策略而定。 张晓林 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科需要注意到这个患者长期使用胺碘酮。胺碘酮是一种碘化的苯并呋喃衍生物，用于抑制室性及室上性快速性心律失常。胺碘酮可以导致多种形式的肺部病变，包括间质性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎(organizing pneumonia,OP)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage,DAH)等；以间质性肺炎最为常见。胺碘酮肺毒性的发生率并不确定，危险因素包括较高的累积剂量、剂量＞400mg/日、持续时间＞2个月等，通常发生在开始胺碘酮治疗后数月至数年。一项回顾性分析显示，使用胺碘酮6-12个月的60岁以上患者发生肺毒性的风险最高[1,2]。但是胺碘酮所致肺损伤较难诊断，临床上一般都是排除性诊断。拟诊患者应排除包括心力衰竭、感染性肺炎、结缔组织病相关间质性肺病、其他药物（如呋喃妥因）所致肺毒性等；行支气管镜和支气管肺泡灌洗检查以排除其他诊断(如感染、出血和恶性肿瘤)有重要意义。肺活检显示特征性组织病理改变是诊断胺碘酮所致间质肺炎的金标准。该例患者的诊治过程中，针对心衰的治疗（包括控制入量、加强利尿等）起初并未取得较好的效果，一度考虑合并其它因素所致的呼吸困难，如感染因素、药物因素等，尤其是胺碘酮导致间质性肺炎，但是随着BNP的下降，肺部影像学好转的速度和程度还是支持心衰作为首要诊断。老年患者多种因素导致肺部间质病变引起显著低氧血症在临床实践中并不罕见，该患者从入院到最终好转出院历经月余，也告诉我们心衰的治疗并不容易，有些患者所需时间较长，且有合并因素的可能，需要仔细排查。幸运的是，该患者最终恢复较好，顺利出院。[1].Ernawati DK,Stafford L,Hughes JD.Amiodarone-induced pulmonary toxicity.Br J Clin Pharmacol 2008;66:82. [2].Martin WJ 2nd,Rosenow EC 3rd.Amiodarone pulmonary toxicity.Recognition and pathogenesis(Part 2).Chest 1988;93:1242. 本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。
|
