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作者导读 今天我们继续总结《经方应用》中的经验，没看过前面文章的朋友们可以看看： 阅读本文，你可以获取以下知识：
 13► 葛根芩连汤可治表证兼里热下利     批 注 ： 葛根芩连汤事实上是一个表里分消的方子，治疗表证+里热的病机。其中表部郁结比较轻，而里热较重也。里部以湿热为好，没有明显的湿也可以用，但是不可以用于里部燥热的症候。 葛根有辛凉解表的效果，由于其辛凉力量远远不如薄荷、蝉蜕等品，所以一般可以用到30g以保证解表效果，而且对于表部郁结比较重的患者，往往还需加入别的辅助药物。此处的表证主要表现为：恶寒发热、头痛（前额、后脑勺为主）、肩背部僵硬疼痛、眼眶痛等症候。 兼有身体轻微酸痛者，以葛根治之仍可以取效，但是身体疼痛非常剧烈的时候，表明表部闭塞郁结严重，葛根这种辛散能力弱的药物很多时候无能为力，哪怕用上薄荷、蝉蜕等药也未必有效，服后很难出汗解热。此时应该仿照古人三黄石膏汤的法度，辛温的麻桂剂强力疏通表部淤堵，配合大量清热剂以平定里热也。 黄芩、黄连属于苦寒直折药物，可以内消里热，苦寒内消与辛凉剂向外疏散热邪有不同，纯用苦寒容易冰伏热邪，然而与辛味药（不论是辛凉还是辛温）配合，则一般不容易造成这种副作用。 由于黄连有比较强的燥性，因此对于湿热效果更好。湿热型的下利服用黄连剂之后会迅速止泻，肛门的灼热也会很快消失。 如果没有明显的湿，只是纯粹的热，那也可以用黄连剂，以胸中烦躁闷热、口舌疼痛生疮（特别是舌尖）、舌红苔黄等里热症候为目标用之亦可。 但是对于燥热症候最好勿用，苦燥伤阴反而更容易加重燥热。古人对于用黄连反而热盛的现象解释为苦从火化，此说法经不起推敲，本质上还是因为没有滋润阴液，不能治本之故。 此方拥有良好的退热能力，我曾经用此方原方治疗过39°高热，服后汗出而退烧，一剂痊愈。如果只知道用此方治湿热下利，那就太可惜了，很多外感发热都可以用此方。不可以埋没良方 14► 肺炎发热喘息伴随热性下利， 用麻杏石甘汤合葛根芩连汤治愈  批 注 ： 小儿肺炎初起，喘息剧烈、鼻孔煽动、脉象滑数有力，此时麻杏石甘汤几乎是必选方剂。 人的肺部与皮毛相互联系，当表部闭塞不通的时候，本该从表部排出的毒素就会压迫肺部，造成强烈的喘息，因此这个时候，开通表部就是开通肺部也，所谓麻黄宣肺就是这个原理。 麻杏石甘汤有麻黄开通表部郁结，石膏清除里热，则压迫肺部的毒素从表部散出，喘息自然停止。然而石膏容易动大便，故用此方的时候，一般不会有腹泻下利的情况。 葛根芩连汤原文提及：“34、太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄芩黄连汤主之。”从条文可知，葛根芩连汤治热利的同时，本身也可以治疗喘息。但是据我经验，葛根芩连汤的喘息基本只是因为里热熏蒸肺部，表部闭塞不那么重，因此喘息的情况远不如麻杏石甘汤那样剧烈。 而医案中的患儿表部闭塞严重，里热下利又非常明显，因此两方联用，各司其职，喘定而泻止，实在是高明之治也。 15► 越婢汤治疗恶寒自汗的风热感冒  皇汉医学中原文节录如下： 《青州医谈》曰：「伤寒有多汗憎寒，若近衣被，则汗漏不止，去之则憎寒不可忍，数日不止。世医试与柴胡汤、柴胡桂枝汤或桂枝加黄耆汤等，不愈，有变谵语，饮食不进，终至危殆者。逢此证而内热如此其甚者，宜越婢汤。」 求真按：「余曾治类似此证之感冒，如恶寒发热，自汗，口舌干燥，舌有白苔者，与本方得速效。」 批 注 ： 这个用法很多人都不太会用，我这里解释一下。越婢汤证的患者，表部是一个闭塞、气血严重郁结的状态，整体是倾向于无汗的。然而里部有热的时候，津液被煎熬，就会向外泄露，因此越婢汤证的有汗是里热强迫而出的汗液，与桂枝汤这种表虚证的汗区别很大。  理解不了的朋友可以看看家里做饭的电饭煲。电饭煲里头的水被里头的热煎熬，就会成为蒸汽向外扩散逃逸。此时哪怕你用毛巾堵住排气口，水蒸气还是会往外泄露。 那么我们怎么平息这个热呢？首先得清里热（石膏），这是毫无疑问的。第二，还要把电饭煲的盖子打开（麻黄），让热直接透出去。 越婢汤明明有麻黄却可以治可以不断出汗的患者，就是这个原因。用对症的时候，患者会出一身透汗，全身都会有一种舒畅的感觉，然后汗出就变得正常了。 如今有部分风热感冒与此症候类似，恶寒发热、全身酸痛、后背抚摸觉有明显潮湿感（即自汗）、口渴，服银翘散、桑菊饮往往是没有效果的，如果服越婢汤（麻黄不必用那么多）或者桂枝二越婢一汤，就可以得速效，远比后世方剂来的快。 16► 肾炎初起要注意解表，否则贻害无穷 麻黄连翘赤豆汤医案   越婢汤医案  批 注 ： 上一篇文章我提到了：“很多黄疸型肝炎初期会有明显的畏寒发热，注意观察的话会发现很多都有机会通过解表法挫败病势。” 其实肾炎何尝不是如此呢？甚至从比例上来说，肾炎初起有表证的比例比肝炎多的更多！此时患者一般都有恶寒发热、头痛、鼻塞、身体疼痛/酸痛/乏力等表证症候，只要脉象不虚，里部有热，大都可用越婢加术汤、麻黄连翘赤豆汤等方治之，表里分消。 此时一般不太需要拘泥于有汗无汗，因为里部有热的时候，就容易迫使津液外出而导致有汗，然而此时表部仍然是郁结的，还是需要麻黄剂开通之。 荆防败毒散、人参败毒散等方子也可以用于此处，然而不如麻黄剂来的快捷。 肾炎的表证一经缓解，病势就会被挫败大半。我治疗一些慢性肾炎的患者，症状好转的过程中有时候会突然无缘无故出现恶寒发热等表证症状，把表证解除之后，后面就更加顺风顺水。我猜测，这可能就是因为一开始治疗的时候没有好好解表，导致表邪内陷了，因而急性病被误治变成了慢性病！ 诸位医生不可不慎，有表证先解表，否则徒增病人痛苦！ 17► 五苓散治脑积水 批 注 ： 此处用五苓散治脑水肿，是将其理解为水饮上冲，将水毒降下、从小便排出，则水肿自然消除。 我未治疗过此症候，不过用茵陈五苓散处理过醉酒之后头晕、头胀痛、呕吐的症候，服后头部痛苦就消除了。可见冲击头部的酒毒被五苓散降下，从小便排出了。其道理与此处恐怕略有共通之处。 18► 五苓散治水妙在桂枝 批 注 ： 徐灵胎在《医学源流论》中提到： 后之医者，不识此义，而又欲托名用古，取古方中一二味，则即以某方目之。 如用柴胡，则即曰小柴胡汤，不知小柴胡之力，全在人参也。 用猪苓、泽泻，即曰五苓散，不知五苓之妙，专在桂枝也。 去其要药，杂以他药，而仍以其方目之。用而不效，不知自咎，或则归咎于病，或则曰咎于药，以为古方不可治今病，嗟呼！ 这段极其精到，值得反复玩味揣摩。 五苓散是治疗水饮上冲的方子，桂枝的降气作用在此间占主导地位。气上冲的时候，水毒也会随之上冲，用桂枝平冲降逆，促进气机向下，则水毒尽归于膀胱，化作尿液排出。因此使用五苓散的时候，不管你怎么加减，也最好不要去桂枝。 当然了，最好是不要乱加减，有的人用方子加减成了习惯，不做加减就浑身难受，这是一个坏习惯。每次加减的时候都问问自己，这个加减到底有没有依据、有没有必要。久而久之，你用方就会越来越简洁了。 我曾经单服大量桂枝以及肉桂，都能体验到利尿的效果，可见其降气利水不虚也。作汤剂的时候，五苓散中可用桂枝也可用肉桂，用肉桂之后利水能力比同等剂量桂枝更强大。然而做成散剂的时候，最好一律用肉桂为好。这是因为桂枝中心的木头没有多少有效成分，有效的挥发油在外面那一圈皮，而肉桂则整个就是皮，去掉最外的粗皮之后，全部包含有效的成分。 书中说到五苓散对于正常人利尿效果不明显，这个恐怕因人而异，不可以一概而论，有的人即便没有病，服后也会有大量排尿的情况。但是对于水饮严重的人，五苓散确实利尿效果非常强，水毒越重效果越好。 岳美中说按照原方比例来用五苓散，利尿效果是最好的，这个观点可以参考下。不过，有时候我没有按照比例去用也有很好的效果。可见人体不可一概而论也。 |
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