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作者导读 阅读本文，你可以获取以下知识： 1.苓桂术甘汤证兼有腹痛腹泻加白芍 2.苓桂术甘汤证兼有少气懒言加升麻、黄芪 3.苓桂术甘汤加味治水饮不化引发的口渴 4.单用葶苈大枣泻肺汤可以治愈严重咳喘 5.加减木防己汤治湿热痹证 6.己椒苈黄丸治腹水重用葶苈子 有兴趣的读者可以阅读往期《经方应用》经验总结：  19► 苓桂术甘汤证兼腹痛腹泻加白芍  批注： 此人大便多水、腰部沉重，水饮证非常明显。头晕、心悸亦是水饮上冲引发的。所以使用苓桂术甘汤为底方非常显而易见的。 此处使用白芍很有妙处，我仔细解释一下。 白芍这个药是既可以治腹泻，又可以治便秘、大便不通的。仲景的伤寒论记载： 279、本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。 280、太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄、芍药者。宜减之。以其人胃气弱。易动故也。 此处其实已经把白芍与大黄并列，摆明了芍药是可以动大便的。 事实上我也经常用芍药甘草汤处理大便不通的症候，芍药不仅可以解除肠道异常痉挛，促进肠道正常蠕动，更可以补充津血，滋润干枯的肠道，因此是一味标本兼治的药物。黄煌戏称芍药为“小大黄”，就是这个缘故。 然而白芍又是可以处理下利的，许多中药都有这种双向调节的作用。芍药可以处理以下两种情况的下利：
第一种下利本质上是胃肠中有积滞，正气欲排除积滞而不得，因而出现大便不爽的症候。此时不应该止泻，而应该通因通用，直接泻出胃肠中的积滞，则下利自然消失。黄芩汤、芍药汤治的就是这种下利也。这种下利古人称之为滞下，即为痢疾的古名也。 第二种下利经常被解释为“肝气过于克伐，横逆克土”因而痛泻，用芍药平肝之后，腹泻随即痊愈。这种腹泻后世喜欢用痛泻要方治疗。 其实经方的四逆散亦可处理此种症候，甚至是真武汤重用白芍也可以处理阴寒性的腹痛腹泻。 我又曾经用理中汤加生白芍处理过这种久泻伴随腹痛，虽然胃气虚弱，但是由于痛泻明显，所以仍然启用了白芍，服后不仅没有“动大便”，反而疼痛止而腹泻亦痊愈也。 上述医案用白芍治下利，其实就是我说的第二种情况。 不过此医案还不够完美，用药仍未丝丝入扣。患者声低气怯，恐怕胸中大气已经虚而下陷。舌色淡，整体比较阴寒也。因此再加入附子（有合方真武汤的意思）、干姜（即合方肾著汤。亦有张锡纯理饮汤的意味）为好，水饮消退之后再加入黄芪升补大气。大气充沛、阳气旺盛才能断根，方可永葆无虞。 20► 苓桂术甘汤证兼少气懒言加升麻黄芪  批注： 爱吃干燥食物、饮水之后无法消化甚至想吐、舌苔白滑，这是非常明显的水饮症候了。 同时精神萎靡、少气懒言、脉象无力，则为典型的大气虚而下陷也。 因此在苓桂术甘汤中加入黄芪、升麻升补大气、促进大气上升是完全对症的。 然而此人胃部怕冷，有明显的胃寒症候，倘若加入干姜暖胃则更加对症。胃部温暖之后，消化亦会好转也。 张锡纯对于此症候喜欢用理饮汤生黄芪，即基于此原因。摘录如下： 理饮汤 治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪。停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎。甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。 于术（四钱） 干姜（五钱） 桂枝尖（二钱） 炙甘草（二钱） 茯苓片（二钱） 生杭芍（二钱）桔红（钱半） 川浓朴（钱半） 服数剂后，饮虽开通，而气分若不足者，酌加生黄芪数钱。 有兴趣的朋友可以仔细阅读《医学衷中参西录·理饮汤》体会张锡纯的制方精神，此方非常有学习价值。 21► 苓桂术甘汤治水饮不化引发的口渴  批注： 频频饮水而口渴不解，一般有两种原因：
此人胃部有振水音，典型的水饮症候。而胃胀欲呕，可见当责之中焦，健胃利水则可恢复体内津液也。故虽然舌光无苔、舌面干燥、舌面裂纹，但是仍然用健胃利水的方法。 张锡纯亦有类似治验: 《医学衷中参西录·白术解》 性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄泻。治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼。与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用，又善调肝；与镇安药同用，又善养心； 与滋阴药同用，又善补肾，为后天资生之要药。故能于肺、肝、肾、心四脏皆能有所补益也。 一少年咽喉常常发干，饮水连连不能解渴。诊其脉微弱迟濡，当系脾胃湿寒，不能健运，以致气化不升也。投以四君子汤加干姜、桂枝尖，方中白术重用两许，一剂其渴即止。 不过我遇到这种胃虚与津液不足并见的患者，如果舌面干裂严重，还是喜欢双管齐下，健胃利水与补充津液同时进行，使用的方剂为清热补气汤，其条文摘录如下： 《口齿类要·清热补气汤》 中气虚热，口舌如无皮状，或发热作渴。 人参、白术、茯苓、当归、芍药、升麻、五味子、麦门冬、玄参、炙甘草。 水煎服。如不应，加炮姜；更不应，加附子。 服清热补气汤之后，口舌会迅速滋润，胃气也会恢复，一举两得也。 王彦权老师有个医案也是这种思路，名字叫《起水上升、温脾布津治舌裂》，大家可以搜索来看看。其思路与清热补气汤相同也。 22► 单用葶苈大枣泻肺汤可以治严重咳喘  批注： 此患者鼻塞、颜面浮肿、剧烈咳嗽不得卧，其实与麻杏石甘汤证、越婢加半夏汤证颇为相似，然而此处纯用葶苈大枣泻肺汤治愈，挺有趣味。 《金匮要略》记载： 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。 由条文记载可见，其实葶苈大枣泻肺汤确实可以治疗上述症候的。 事实上，我用此方治咳嗽喘息的时候很少单用，一般都是合方使用。有患者曾经反馈此方单独服用的时候感觉良好，合方同煎服用反而效果没那么明显。 由此可见，小方单用有时亦可有意外的效果，因此记录这个经验，以便于警醒自己不要滥用合方，药物一多，反而令快刀变钝、美玉蒙尘也。 23► 加减木防己汤治湿热痹证   批注： 加减木防己汤是治疗湿热痹痛的良方，来源于《温病条辨》： 加减木防己汤 防己六钱，桂枝三钱，石膏六钱，杏仁四钱，滑石四钱，白通草二钱，薏仁三钱。 此方主要是利用防己、通草、薏苡仁、滑石这种寒性利尿剂从小便排除湿热，从而消除关节红肿疼痛。 此方治关节疼痛最重要的的药物是防己，此药物利湿止痛的效果极为强劲，可以迅速消除关节胀痛、红肿热痛的症状。 原方剂量不是很合理，我常用剂量如下： 加减木防己汤（修改版） 防己18，桂枝9，生石膏18-120，苦杏仁18，滑石12，木通6，生薏仁30-60。 石膏剂量要随着患者里热的情况灵活增减。其实你别看吴鞠通原方剂量的石膏才18g，他治热痹的时候用生石膏一点都不手软，甚至用到过180g。剂量合适，方子才能针芥相投。 治湿热痹痛的时候，用木通的效果远比通草好，故更换之。 薏苡仁极其平和，重用才能体现出它的力量，所以最少用30g。我治疗痛风的时候，以湿热为主的患者生薏仁都是这样重用，从而可以达到迅速消除关节红肿效果。治湿热痹以生用为好，最好不要炒用。 24► 己椒苈黄丸治腹水重用葶苈子   批注： 此症候属于难治之症，治疗失误是很容易导致死亡的。 患者一开始腹胀、疲劳乏力、食欲减退、身体浮肿，其实确实非常像气分不足、胃气减退导致的臌胀，前医用补气利水其实是合理的，只不过在正虚邪盛的时候，攻补需要把握考究罢了。 其中葶苈子少用未见效果，重用30g利尿效果显著，这个经验非常有趣，有一定的启发性，因此收录于【医林碎金录】，供以后参考。 我虽然没有用葶苈子治疗过腹水，但是用此方处理过浮肿喘息，加量到18-24g的时候就有很明显的利水效果了，小便增加而浮肿消退。在治疗胸水的时候，葶苈子亦为要药。处理心衰浮肿的时候，葶苈子利水强心的效果甚至可以说是无可替代，可以消除心衰导致的呼吸困难。可见此药物确实有很强的驱逐水毒的效果。 有的书上说葶苈子大寒，这恐怕是不对的。此药物寒性并不是非常强烈，只是逐水能力强而已。治疗寒性疾病的时候，配合好温阳药物则分毫不损阳气，只进攻水毒也。  |
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