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作者导读 再造散是一张足以称得上伟大的方剂，这张处方凝聚了陶节庵毕生功力，是对少阴表证治法的一次重大发挥。 在这篇文章中，我会从唐代王焘的《外台秘要》开始，途经宋代的许叔微学士的《普济本事方》，再讲到明朝陶节庵的《伤寒六书》，从历史发展的角度谈谈再造散的伟大之处。  古老的蒸熏发汗法 唐朝《外台秘要》中记载了一段非常著名的对话，讨论的内容主题为：治疗伤寒病的时候，使用了发汗的汤药，患者不出汗怎么办。摘录如下： 《外台秘要●诸论伤寒八家合一十六首 》 陈廪丘云：或问得病连服汤药发汗，汗不出如之何？ 答曰：医经云：连发汗，汗不出者死。吾思可蒸之，如蒸中风法。蒸湿之气于外迎之，不得不汗出也。 后以问张苗，苗云：曾有人作事疲极，汗出卧单簟，中冷得病，但苦寒蜷，诸医与丸散汤，四日之内，凡八发汗，汗不出。苗令烧地，布桃叶蒸之，即得大汗。于被中就粉敷身极燥，乃起便愈。后数以此发汗，汗皆出也。人性自有难使汗出者，非但病使其然，蒸之无不汗出也。 (《小品》、《千金》同。蒸法在此卷崔氏日数部中，阮河南法，又有桃叶汤熏其法，在第三卷天行部中，《文仲方》支太素法是。) 从这段对话可以看出，当时不少著名的、代表了主流学术意见的医家认为——既然用汤液从内而外发汗没法成功，那就用强大的热力温暖人体，从外头蒸汗吧！ 我们看看张苗的这个医案，一位患者劳力过度、出一身汗，在极度疲劳倦怠的情况下，受了风冷因而患上了伤寒病。 患者最突出的症状就是极度恶寒倦卧，别的医生4天内开了8剂药物，丸药、散剂、汤液全部都用过，一点儿汗都不出。最后张苗来了，使用火蒸法，一下子就一身大汗，患者就痊愈了。 有经方思维的朋友应该能够快速把握住这个患者的几个关键点：
✦ ✦ 这属于典型的虚弱型的外感，而且虚弱的程度还可能非常严重。面对此种情况，单纯使用发汗方剂肯定是发不出来的，必须强壮解表才能汗出表解。 为何虚弱之人不能纯粹发汗？原因如下： 表部的营卫之气依托里部的补充，身体内部虚弱的时候，是不可能有足够的力量解表的。这里火蒸发汗没有任何补益强壮的效果，只是纯粹的迫汗。 使用火蒸令身体周围保持高温，人再不出汗就会直接被热死，当然会出于自救本能而出汗。但是这是强迫出汗，虽然当下伤寒似乎痊愈了，其预后未必良好。 张苗后面补充了一句：“人性自有难使汗出者，非但病使其然，蒸之无不汗出也”，指出了有些人体质本身就不容易出汗，并不是只因为病邪的缘故，这里把患者体质也考虑进来了，自然是非常值得称道的。 但是我必须指出一点——即便是素来不容易出汗的患者，只要药物对症并且剂量充足，根本不需要火蒸，只需要稍微温覆就可以治愈！ 火蒸之法必须慎用，倘若患者身体充实，可能就汗出而解，倘若患者身体极度虚弱，很可能在这个野蛮的治疗过程中直接当场被蒸死！ 如果诸位不信，我下面列举一个历史记载的医案。 “朝闻道，夕死可矣”的悲剧 这是正史中记载的一个医案： 《南史●范云传》 ······（前略） 武帝九锡之出，云忽中疾，居二日半，召医徐文伯视之。文伯曰：“缓之一月乃复，欲速即时愈，政恐二年不复可救。”云曰：“朝闻夕死，而况二年。”文伯乃下火而壮焉，重衣以覆之。有顷，汗流于背即起。二年果卒。帝为流涕，即日舆驾临殡，诏赠侍中、卫将军，敕赐谥曰文。 这一则医案太过于著名，以至于被许叔微采纳进《普济本事方》，最后又被明朝人选入了《名医类案》。我这里摘录一下许叔微的记载： 《普济本事方●伤寒时疫●黄芪建中加当归汤》 《南史》记范云初为陈武帝属官，武帝有九锡之命，云忽感伤寒，恐不得预庆事，召徐文伯诊视，问曰：可便得愈乎？ 文伯曰：便瘥甚易，正恐二年后不复起耳。 云曰：朝闻道，夕死可矣。况二年乎？ 文伯于是先以火煆地，布桃、柏叶，设席，置云其上，顷刻汗出，以温粉裛之，翌日遂愈。 云甚喜。文伯曰：不足喜。后二年果卒。 夫取汗先期，尚促寿限，况不顾表里，不待时日，便欲速愈者。即今病家不耐病，病未三四日，昼夜督汗，医者随情顺意，鲜不致害。故书此为戒。 这个医案中的患者范云为了给皇帝辅佐大事，因此急于愈病，强求医生给他迫汗，以至于损伤身体根本，导致寿命缩短。 注意，这里徐文伯医生采取的疗法非常标准，就是张苗几百年前所用过的蒸汗法！操作模式流程一模一样。 有的朋友可能会说，徐文伯又不能预知未来，他怎么知道确切的死亡时间呢？ 答案很简单—— 这种强行蒸汗的野蛮疗法被创立出来之后，已经历经百年，经过那么多年的不断实验，肯定会有许多人被活活蒸死，或者经过治疗之后虽然退烧，但是体质从此变差，最后因为一点小病就一命呜呼。
（《普济本事方●伤寒时疫●黄芪建中加当归汤》） 徐文伯作为一名经验丰富的医家，对此应该早就了如指掌。所以范云请求他的时候，他才会这么不情不愿！这就是医者仁心啊！ 如果你还是无法理解，我举一个现代人都可以听得懂的例子： 有一部分癌症发展到晚期、身体虚弱至极点的患者，是经不起化疗的。许多医生可以凭借经验就判断出这类患者强行治疗会预后不良。 这不是什么很神奇的事情，更谈不上神通，纯粹就是经验的积累。 许叔微力挽狂澜 许叔微是南宋著名的经方家，他有一则非常著名的医案，这一则医案被后世许多医学书广泛收录，可见其受欢迎程度，这里摘录如下： 《普济本事方●伤寒时疫●黄芪建中加当归汤》 一乡人邱生者病伤寒，予为诊视，发热头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。 予曰：虽麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。用建中汤加当归、黄芪令饮。 翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调荣而已。 至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。 信知此事为难，仲景虽云不避晨夜即宜便治，医者须察其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。 很明显，许叔微遇到的是一个体质极其虚弱的患者，由于身体衰弱，所以正气无力去发汗解表。倘若许叔微贸然投以发汗剂，只可能有三个结果——
而许叔微先用归芪建中汤强壮气分、血分，等到患者气血充足，成为麻黄汤正证了，再处方麻黄汤。气血充足的人又有麻黄汤证，服药之后怎么可能不汗出痊愈呢？ 在治疗过程中许叔微被患者家属责难：“其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之”，面对家属的蛮不讲理，许叔微选择了忍耐，不愧是一代大医！ 不过许叔微老爷子心里头还是很生气的，所以把这个医案当成典型案例记录下来，并且在后面告诫到：“医者须察其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。” 许叔微这段话就是在批判那些强行发汗的错误疗法。后面许叔微就引用了我上一节讲到的范云因为被蒸汗而短寿的医案，可见许叔微对此种火攻发汗的野蛮治法保持审慎的态度。
（《普济本事方●伤寒时疫●黄芪建中加当归汤》） 其实许叔微的治法与仲景“急当救里”的思路颇为相似： 《伤寒论》 91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。 人体表部依靠里部支撑，里部强壮了，才有足够的津血供应表部，从而完成解表。身体虚弱的时候，正气无法驱动解表药力，吃了等于白吃！ 不过仲景处理的这个情况比许叔微遇到的更加衰弱，里部已经陷入彻底的阴证、人已经快不行了，所以才需要舍弃表证，先把里部的机能振奋起来。 而许叔微的患者还没有陷入极度沉衰不振，胃肠机能还没衰退到那种地步，远远没有虚弱到四逆汤证那样下利清谷的境地。真的有必要做到这一步吗？ 许叔微采用的分解治法：按照里虚先照顾里部，等到里部气血强壮再解表的次序来进行治疗。 这个路数看上去很完美，但是真的如此吗？这个疗法真的是最优解吗？恐怕不是！在后面的历史发展中，还会有更优秀的治法涌现。 陶节庵拨云见日 陶节庵是明代著名经方家，人送美誉“陶一贴”，通常病人服一贴就好。他针砭时弊，对当时治疗伤寒的错误治法展开了严厉的抨击。 很明显陶节庵老爷子是一位十足的老愤青，书中经常在方后注解：“秘之，不与俗人言之耳”，很明显他是恨透了当时那些胡乱治疗疾病的笨蛋医生。 其中再造散方证非常特别： 《伤寒六书●秘用三十七方就注三十七槌法●再造散》 治患头疼发热，项脊强，恶寒无汗，用发汗药二三剂，汗不出者。 庸医不识此证，不论时令，遂以麻黄重药，及火劫取汗，误人死者，多矣。 殊不知阳虚不能作汗，故有此证，名曰无阳证。 这一段是精华中的精华。 如果说许叔微只是在《普济本事方》中稍微吐槽了一下胡乱使用火蒸法强行迫汗的医生。 那陶节庵老爷子就是指着那些医生的鼻子说：“你们这群混子，知不知道自己误杀了多少人！”。 患者恶寒、发热、无汗、头痛、项脊强，这明显的表证，而且非常像表部郁结不通的表实证。 倘若患者身体强壮、脉象浮紧，服用麻黄汤原方必然在三剂之内迅速痊愈。 可是这里陶节庵描述的当然不是这种情况——“用发汗药二三剂，汗不出”，明显是因为身体虚弱，导致没有足够的正气来解除表证。 最后一句“殊不知阳虚不能作汗，故有此证，名曰无阳证”就把此方的病机彻底点破。不过这里虽然是说“阳虚”，实际是气分、阳分、血分都虚弱的一个情况，并不是纯粹的阳气不足、阴寒沉衰。这一点后面我会提到。 此方的出现意义重大，能够掌握此方用法的医生，其患者再也不用遭受野蛮的火蒸，服用对症方剂即可舒舒服服地汗出痊愈。
（《普济本事方●伤寒时疫●黄芪建中加当归汤》） 此种症候如果采用许叔微的治法，也是可以痊愈的，但是由于许叔微采用先用桂枝剂补充津血，后用麻黄剂解表，这就导致使用桂枝剂的时候，补益力量充足，而解表力量不足！ 由于表部处于闭塞状态，而里部的气血逐日增长，虚弱空虚的里部逐渐被填满，从而令表部气血逐渐充足，这会导致服药过程中表部的正邪交争加重，患者很容易感到头痛、身痛等表部郁结的症状加剧。 简单来说，就是患者从表闭里虚向着表闭里实转化。 如果不好理解，可以把患者想象成一个高压锅，如果我们把他的出气口堵住（表部堵塞、闭塞），并且不断加热这个锅（不断补益而不开表），里头的气压就会增大，锅子的外壁承受的压力就会很大（身痛等表证加重）。
再造散的妙处，就在于表里同时治疗。下面的分析其方证。 再造散方证解析 再造散原方如下： 再造散 羌活，防风，川芎，炮附子，细辛，桂枝，芍药，炙甘草，生姜，大枣，人参，黄芪 我们可以清晰的看出，再造散可以这么分解： 再造散= 麻黄附子细辛汤（羌活、防风、川芎替代麻黄） +桂枝汤（桂枝，芍药，炙甘草，生姜，大枣） +人参、黄芪。 ✦ ✦ 再造散利用附子、黄芪、人参三味强壮性的药物，补充阳分、气分，振作体内沉衰不振的正气来抵抗表邪。 借助桂枝汤安中养液、平和补益，补充体内不足的津血。 只有正气强壮之后，人体才可以驱动羌活、防风、川芎这三味辛温药物，消除恶寒、发热、无汗、头痛、项脊强等表部郁结不通的症候。 之所以使用羌活、防风、川芎，是因为其解表能力（即活动表部气血运行、解除表部郁结的能力）强于纯用桂枝剂，又弱于麻黄，非常适合此处。 关于几味解表药物力量的比较，我以前写了文章，有兴趣的朋友可以看看。 综上，再造散是一张补泻兼施的方剂，一边强壮身体气、血、阴、阳，一边通畅肌表、解除表证，从而可以迅速消除患者疾病，真正做到邪去正不伤。 我的常用再造散剂量 我把我的剂量开列如下，仅供参考。后续我会发一些再造散医案，大家可以从我的剂量选取中领悟到应该如何选取最合适的剂量。 再造散 羌活9，防风9，川芎9，炮附子9-30，细辛6-9，肉桂9，生白芍9，炙甘草6，生姜9，大枣5枚切开，红参9-15，生黄芪30-90 其中黄芪的剂量最为灵活多变，最需要把握，是本方的重中之重。 何以表证用黄芪？我这里留个作业给大家，大家下去结合我之前的文章仔细想想！ 特别提示！答案在如下文章中： 读完之后，肯定不难理解。 感兴趣的朋友点个关注吧！ |
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