牢记此四条，轻松辨表证

表证

常见诊断标准

1、以麻黄汤为典型代表的，发热、恶寒或恶风、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

2、鼻部症状，如鼻塞流鼻涕打喷嚏。

3、四肢肌肉体表的疼、重、痒、肿，提示存在表证。

4、急性的、外感的、发热的、四肢体表、呼吸系统疾病，需要高度关注有无表证。

关于身痒，稍作解释。后世多从疏风止痒角度去治疗皮肤痒症，如皮科常用方消风散，用荆芥、防风，就是通过解表达到治痒，当然古人叫疏风，一个意思，疏风就是解表。当前有人提出银屑病用汗法治疗，都能够帮助我们理解痒和表证的关系。第23条曰“以其不能得小汗出，身必痒”。也指出了痒在于不能得小汗出，即表不解，属于表证。

许叔微是宋代研究《伤寒论》的大家之一，《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》奠定了其在伤寒学术领域的地位，被后世尊为经方派的代表。清·徐彬曾曰：“古来伤寒之圣，唯张仲景，其能推尊仲景而发明者，唯许叔微为最”。许叔微《伤寒九十论》，其实是九十个医案或医论，适当加以发挥论述，故书名《伤寒九十论》，现摘录其中桂枝汤、麻黄汤医案，以体现其临床思维：

案例1

庚戌五月，李氏病伤寒，身热头痛无汗，浑身疼痛，脉浮大而紧。予投以麻黄汤，数服终不得汗，又多用张苗烧蒸之法，而亦不得。予教令刺阳明，少间汗出遍身，一时间是夕身凉病退。

本案的辨证要点为发热、恶寒、身疼痛、无汗、脉浮紧。如果大家对麻黄汤方证非常熟悉，一看就是典型的麻黄汤方证。如果不熟悉的话，我们可以辨病位、辨病性。如何能够辨别这是个表证呢？前提是你需要牢牢掌握表证的诊断标准，拿表证的诊断标准来判定患者是否符合。符合表证诊断标准的，就是表证，不符合的就排除了表证。

患者有发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮，都是符合表证的诊断标准，所以辨证为表证，因脉紧，紧是紧张有力，正气不虚，为实证，故属于表阳证。因无汗、脉紧，故为麻黄汤方证。我们临床中，对于疑难病例，都可以一步一步的诊断下来。解表就需要发汗，服麻黄汤后不得汗，所以表不解，此时针刺阳明，类似于第24条桂枝汤条文的针风池风府的意思，都是有助于缓解表证。本案服麻黄汤不解，可能存在解表力度弱的缘故，所以解表的时候，剂量略大一些，有助于更好达到汗出表解的治疗目的，但是要把握住见汗止后服的原则。

案例2

己酉，王仲贤患伤寒，发热头痛，不恶风，身无汗，烦闷，脉浮而紧，八九日不退。予诊之曰：麻黄证也。所感多热，是以烦躁，遂投以麻黄汤三服。至暮，烦愈甚，手足躁乱，扬踯不止。或以为发狂，须用寒药。予争之曰：此汗证也，幸勿忧，切忌乱服药。守一时须稍定，比寐少时中汗出矣。仲景云至六七日，三部大、手足躁乱者，欲解也，盖谓此耳。若行寒剂，定是医杀。

本案的辨证要点为发热、头痛、无汗、脉浮紧，所以病位在表。脉紧为正气不虚，所以是表阳证。因恶寒、脉紧，故为麻黄汤方证。这里的烦躁，不除外是大青龙汤方证，但临床上欲汗而不得汗的时候，也往往有烦躁表现。服麻黄汤三服才发汗，估计是病重药轻，发热的时候，患者都比较着急，如果麻黄汤证，你不能让患者尽快的汗出表解热退，可能第二天就换大夫，不来找你复诊了。

所以在此强调，辨证准确的前提下，太阳病解表的力度适当增大一些，尽快达到汗出表解的治疗目的。如果烦躁，属热证，可以再加入生石膏。

案例3

羽流病伤寒，身热头痛，无汗，脉浮紧。予诊之曰：邪在表，此表实证也，当汗之。以麻黄辈，数日愈。

本案的辨证要点是身热、头痛、无汗、脉浮紧，病位在表，脉紧为不虚，故属表实证、表阳证，辨证为太阳病。表证治法为汗法，因属阳证，故直接辛温发汗。因无汗、脉浮紧，故麻黄汤辛温发汗。

案例4

里人秦氏子得伤寒，发热，身疼，骨节疼痛，恶风无汗。或者劝其不须服药，待其自安。如是半月矣，而病不除。不得已召医治之，医至问日数，又不审其脉与外证，但云已过期矣，不可汗下矣，且与调气药以正气。复延予，予诊其脉，浮涩而紧大。此麻黄证无疑者，但恐当汗不汗化为衄血，必有是证，言未已，衄血作，予急以麻黄汤与之，继之以犀角地黄汤，血止汗解愈。

本案的辨证要点为发热、恶风、身疼、骨节疼痛、无汗、脉浮紧大。临床辨证不拘泥于时日，更多还是有是证用是方。故辨证为表阳证的太阳病，因无汗、脉浮紧大，属麻黄汤方证。衄血是因为表不解，阳热无所出路，以红汗形式祛邪所致。先用麻黄汤发汗解表，再用犀角地黄汤凉血清热，属表里先后治法，不若直接采用大青龙汤表里双解。

案例5

有豪子病伤寒，脉浮而长，喘而胸满，身热头疼，腰脊强，鼻干，不得眠。予曰：太阳阳明合病证。仲景法中有三证，下利者葛根汤，不下利呕逆者加半夏，喘而胸满者麻黄汤也。治以麻黄汤，得汗而解。

本案辨证要点为身热、头痛、腰脊强、脉浮长。辨证为表证。脉无虚象，故属表阳证，太阳病。头痛、腰脊强，之前讲过身疼痛和无汗的关系，因此推测本案应该无汗，予麻黄汤方，得汗而解。

案例6

乡人吴德甫得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。予曰：此桂枝证也，仲景法中第一方而世人不究耳，使公服之。一啜而微汗解，翌日诸苦顿除。

本案，身热、恶风、自汗、关以上浮，加上鼻部症状，辨证病位在表，因为有汗出、关以下弱，津液不足，故属于太阳病桂枝汤证。微汗出而解，诸苦顿除。

案例7

里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。予曰：当服桂枝。彼云家有自合者，予令三啜之，而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰：肉桂与桂枝不同，予自治以桂枝汤，一啜而解。

本案辨证要点为发热、恶风、自汗、脉浮，属表证。因有汗出，津液不足，脉浮而弱，属桂枝汤方证。注意桂枝汤中用桂枝不是肉桂。

案例8

人患发热、恶寒、自汗，脉浮而微弱。予以三服桂枝投之，遂愈。仲景云太阳中风，阳浮而阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，宜桂枝汤。

本案辨证要点为发热、恶寒、自汗、脉浮，属表证。有汗出、脉浮弱，是桂枝汤方证。

在《伤寒论》中，太阳病包含太阳中风与太阳伤寒。分别以桂枝汤、麻黄汤为代表。也正是在麻黄汤案例3后面，许叔微提出了：“大抵调治伤寒，先要明表里虚实。能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。何以明之？有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚。予于表里虚实百证歌中，尝论之矣。仲景麻黄汤类为表实而设也；桂枝汤类为表虚而设也；里实承气之类。里虚四逆、理中之类。表里俱实，所谓阳盛阴虚，下之则愈也。表里俱虚，所谓阴盛阳虚，汗之则愈也”。

所以许叔微也是强调辨病位的表、里，辨病性的虚、实。我们现在其实比许叔微更高了一层，虚实辨证的更高一层是辨阴阳。阴阳具体体现在寒热、虚实上面。通过辨寒热、辨虚实来达到辨阴阳的目的。和寒热比较起来，虚实对辨阴阳而言，权重更高一些。所以许叔微强调辨病性的虚实。

麻黄汤、桂枝汤证都是表证太阳病，共同点为：发热、恶寒、身疼痛、脉浮，当然麻黄汤证的身体疼痛较重，甚至出现了一身尽痛。二者最大区别在于：桂枝汤为汗出、脉浮缓或弱；麻黄汤为无汗、脉浮紧。正如历代医家所谓的“表证有汗用桂枝，无汗用麻黄”。 

桂枝汤证，因汗出造成体表津液损伤、腠理开泄，故桂枝汤证相对于麻黄汤证为虚，麻黄汤证相对于桂枝汤证为实，前者为调和营卫，后者为辛温解表发汗。历代注家以病因作解，有“中风者中于风，伤寒者伤于寒”之谓，其实中风、伤寒只是太阳病的两种症状反应，即根据正邪斗争结果而分的两种太阳病的类型。我们不用刻意去追求到底感受风邪还是寒邪，我们更多是辨证论治的，有是证用是方。

因此，桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点，在于津液是否充盛，其中有没有汗出是关键点。许叔微的桂枝汤、麻黄汤医案，也再一次验证了我们提出的桂枝汤与麻黄汤的辨证要点，即表证太阳病的基础上，津液充足（表实）以无汗或脉浮紧为特点的，是麻黄汤，津液不足（表相对虚）以有汗或脉浮弱（缓）为特点的，是桂枝汤。

（编辑：木易火耳）