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后侧踝骨骨折虽然罕见，但在超过40%的踝关节骨折中是常见的并发损伤，与无后踝受累的踝关节骨折相比，这些骨折提示预后不良和创伤后关节炎的风险增加。尽管有大量关于这些损伤的文献，但由于外科医生继续争论适应症、入路、复位和固定，尚未建立普遍接受的最佳治疗方案。历史教条规定，骨折碎片大小大于关节面25%为内固定阈值。然而，最新的研究表明，为了恢复踝关节稳定性、下胫腓联合韧带复位、正常解剖结构和踝关节韧带张力，更小的骨折块可能受益于内固定。 主要采用两种外科治疗方案：
这些局限性导致人们对采用PA拉力螺钉固定技术的间接复位技术的发展越来越感兴趣。尽管解剖上是安全的，必须注意避免外侧的下胫腓联合韧带和内侧的拇长屈肌腱(FHL)。根据Czerwonka等人提供的数据，FHL是第一个可能因螺钉穿透而损伤的深部结构。一些研究人员对该技术的准确性和依赖影像学参数来确保螺钉不突出到下胫腓间隙提出了担忧。虽然这一问题对上述经皮PA螺钉技术尤其重要，但在开放后外侧入路时，植入物穿透下胫腓间隙的问题也适用于AP螺钉或钢板固定。在开放入路中，有可能破坏周围软组织以及下胫腓联合韧带。如果能通过透视可靠地识别下胫腓联合韧带的内侧缘，这种潜在的并发症是可以避免的。 在这篇尸体研究中，该研究团队强调了一个透视标记，即PVSL线。理论上，该线为在踝穴位上，下胫腓间隙中胫骨后内侧皮质缘从后向前过渡的投影线(图1)。当置入螺钉或钢板时，这条X线可以在透视下看到，并用于识别远端下胫腓间隙的内侧缘，并确保植入物没有突出间隙内。本研究的主要目的是确定PVSL作为下胫腓联合韧带内侧缘标记的准确性。次要目的是确定PVSL和FHL之间的距离，这将作为经皮植入螺钉的安全区域。 使用Czerwonka等人先前描述的技术，在透视引导下，4根1.35mm克氏针经皮从踝关节前内侧至后外侧放置。起始点正好在胫骨前肌腱的内侧，并瞄准了跟腱外侧的一个点。然后从后向前方向超钻k丝，并用4.0mm部分螺纹空心螺钉替换。 在放置螺钉和随后的榫眼成像和侧位视图后，每个标本都被仔细解剖和检查，以评估螺钉相对于下胫腓联合韧带内侧缘的位置。基于“足踝影像学”指南，始终执行榫卯和侧向定位入路。对于每个标本，仔细检查下胫腓联合韧带是否有螺钉穿过。在完成记录这些发现后，通过在直接可视化下放置不透光线来标记下胫腓联合韧带的内侧边界(图2)。然后在每个标本上完成榫眼和侧位视图的重复透视成像，以验证PVSL的X线对应于下胫腓韧带间隙的后内侧边界。影像学标记放置在边界的内侧和外侧，以确认在透视下区分这些位置的能力。 在大多数受试者中，PVSL在以标准榫槽位置为中心的大约50-60度弧线内被可靠地识别。这个弧相当于大约10到15度的外旋到30到40度的内旋。因此，该研究团队认为在手术中获得的典型透视视图中可以识别安全区的侧边界。在这个旋转剖面中，从PVSL到螺钉的测量精度在2mm以内。因此，该研究团队相信通过广泛的旋转剖面，安全区的测量是准确的。 图2：不透光标记放置于胫骨后结节。中心的钢丝标记着垂直边界。 该研究团队还用卡尺测量了从下胫腓联合韧带后缘到FHL肌腱的距离。没有考虑FHL肌腹，因为先前的研究表明螺钉可以穿透肌肉组织而不束缚肌肉或在螺钉通过过程中对肌肉造成明显损伤。 经过解剖和螺钉置入分析，9具尸体标本显示拉力螺钉正确放置于后踝，螺钉头避免刺入下胫腓联合韧带。由于导丝放置错误，一个螺钉头被确定在下胫腓联合韧带间隙内。 在解剖过程中，发现螺钉头位置准确，但没有穿透到下胫腓联合韧带，影像学显示螺钉头位于榫槽视图上标记的中间位置(图3)。对于螺钉头穿透到下胫腓联合韧带的标本，影像学证实螺钉头位于榫槽视图上标记的外侧，这与解剖发现的情况相一致(图4)。当比较有或没有影像学标记物的解剖和影像学检查结果时，发现不透光线与PVSL完全相关。PVSL和FHL肌腱的平均解剖距离(SD)为18.7mm，范围为12- 24 mm。在所有病例中，螺钉头进入FHL肌腱外侧，平均距离为8mm。 图3：在侧位（A、B）与踝穴位（C、D）上，通过在PVSL线上放置不透光标识，可见后踝螺钉相对于标识的位置，D图上可见螺钉位于标识的内侧。 图4：在侧位（A、B）与踝穴位（C、D）上，通过在PVSL线上放置不透光标识，可见后踝螺钉相对于标识的位置，D图上可见螺钉位于标识的内侧。 在每个病例中，从解剖学上确定了下胫腓联合韧带的后缘，这与透视上的垂直X线相一致。在每个病例中，放置在这条线内侧的影像学标记物都安全脱离了下胫腓联合韧带，而放置在这条线外侧的影像学标记物要么有撞击到胫腓骨关节的风险，要么有置入下胫腓联合韧带内的风险。 PVSL线是钢板和螺钉开放固定和经皮固定PMFs的重要影像学标志，PMFs的后路前路固定因其优越的骨折碎片压缩能力而受到一些足与踝关节专家的青睐。虽然经皮固定最好用于后踝移位最小或无大关节碎片的病例，但PVSL可用于确保任何胫骨后侧硬块的正确位置，以避免意外的异位内硬块，无论技术如何。最近出现的，在患者保持仰卧位的情况下，经皮进行后路踝固定有望降低开放切口的风险，并且可以安全进行。 作者建议使用透视检查，以确保用于固定的螺钉没有穿透到下胫腓韧带间隙内，这表明可以通过确保螺钉头位于影像上的下胫腓韧带内侧缘来实现。结果显示，在40%的病例中，FHL肌腹被穿透，但未被螺钉夹住，对前后神经血管束的风险极小。在经皮PA螺钉固定PMF时，保护关键结构，如下胫腓联合韧带和FHL肌腱的建议在文献中很常见。然而，关于所提议的透视和术中标记的准确性，或使用它们来最小化对相关解剖结构的风险的可重复性，几乎没有文献发表。 本研究的目的是检验使用胫骨后内侧皮质缘(在透视上可见为PVSL)作为术中X线标记，来确定后下胫腓联合韧带边界的准确性。该研究团队的数据显示，在X线片上对胫骨后内侧皮质后缘的识别清晰可靠，并与解剖上的结构相一致。此外，通过在这条线的内侧和外侧放置标记，该研究团队能够表明外科医生能够准确地区分危险的植入物和安全的植入物。该研究得出的结论是，位于代表胫骨后内侧皮质后缘的影像学线内侧的螺钉安全远离了下胫腓联合韧带，而放置在这条线外侧的螺钉要么处于或有位于韧带间隙内的风险。作者证实，在踝关节透视成像中，通过直接解剖观察，该影像学轮廓是独特的，很容易识别。 图5和图6强调了PVSL作为影像学标记物的用途，以显示不对称内螺钉放置，这是术后并发症，最终需要取出(图5)。计算机断层扫描(CT)图像有助于确定螺钉对齐，但图像也清楚地显示螺钉头部侧向标记安全区边界的参考线。在踝后钢板的透视图像中，第一张图像显示踝后钢板超越了这条线，并有撞击后侧的危险。识别后，外科医生能够将钢板重新定位到更中间的位置。 图5：(A)术中透视显示螺钉穿过后内侧垂直下胫腓联合韧带线和(B)轴向计算机断层扫描图像的比较。 图6：(A)术中透视显示钢板穿过后内侧垂直联合线(虚线)和(B)复位钢板进入安全区后的正确位置。 本研究的局限性包括样本量小和研究的尸体性质：解剖过程中的组织没有处于正常的静息张力下，有可能测量结果不能完全反映活体组织的张力。此外，标本不受骨折损伤。在骨折的情况下，由于骨骼不协调和软组织损伤，也可能会改变解剖结构。最后，有一个广泛的解剖安全区域放置植入物(12-24mm)。因此，术前CT成像也可以帮助外科医生评估每个患者的安全距离。 最后，基于直接的解剖测量，该研究团队可以在榫眼视图上定义后踝螺钉放置的安全区域，即位于PVSL内侧和FHL肌腱外侧的走廊。平均解剖距离为18.7mm，范围为12- 24 mm。因此，建议植入物应位于这条X线的内侧，但应在12mm以内，以保护踝关节后部关键的深部结构，并采用PMF固定。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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