【腹部影像】：胆道梗阻的影像诊断思路！

评价胆道情况多种检查方式：

X线胆管造影（T管造影、ERCP、经皮肝穿胆道造影），直观显示胆管形态，梗阻部位或充盈缺损，缺点：侵入性操作，病人依从率较低，无法观察胆管周围情况。

超声：便捷，可重复性好，可发现X线无法显现的阴性结石、及胆管周围情况；缺点：依靠熟练操作，易受胃肠道影响；

CT平扫+增强：空间分辨率较高，能充分显示扩张胆管及周围情况，可作为首选检查；

MRI常规序列平扫+增强+MRCP：无辐射，软组织对比好，多序列，多方位成像，有利于病变的定位、定性。

无论采用何种检查技术，诊断时都要明确以下问题：

• 有无胆道梗阻；

• 胆道梗阻的部位；

• 胆道梗阻的病因。

胆道梗阻的间接征象：胆管扩张

胆囊、胆道扩张的参考标准：

• 胆囊壁厚度：≤3mm，＞5mm为异常。

• 胆囊横径：3～5cm；上下径：7～10cm。

• 胆囊CT值：0～20HU，密度均匀。

• 胆总管正常横径：6～8mm，大于10mm为扩张；术后胆总管管径1cm内仍属正常；肝总管正常横径：3～5mm；肝内胆管正常情况下不显影。

• 正常肝内胆管一般不能显示，如能显示，其直径也在1~3mm以下。当肝内胆管直径达5mm，则为胆管轻度扩张；5~9m为中度扩张；>9mm以上为重度扩张。肝内胆管扩张程度，依范围可分为3级：仅肝门附近胆管扩张者为轻度扩张；既有肝门有有外周胆管扩张者为中度扩张；肝门及外周均明显扩张者为重度扩张。以肝内胆管Ⅰ-Ⅲ级分支扩张程度分为直径0.5cm为轻度；0.6-0.8cm为中度；0.9cm以上为重度。

    以上标准，建立于对众多健康人的胆道结构的测量值的中位数，不作为临床应用的绝对参考，对胆道扩张的诊断，需要结合临床症状，胆道周边及下游的具体情况具体分析。老年人、胆囊切除术后可右胆总管代偿性扩张，属正常现象。通过观察胆管扩张的形态和程度、梗阻部位、梗阻末段的胆管形态和有无肿瘤转移的征象等进行分析，必须除外先天性胆管扩张或代偿性胆管扩张。

胆管癌分型

示意图

肝内胆管癌的重要征象：延迟增强、外周胆道扩张、包膜收缩、局部肝外周胆管扩张

导管内胆管癌

胆管内肿块，伴有肿块外周胆道扩张

Klatskin肿瘤（肝管汇合区恶性肿瘤）的分型：

Bismuth-Corlette分型：

I型肿瘤I型肿瘤是肝总管的病变，即在汇合处下方，这些患者可以通过胆管重建进行切除术，因为汇合是正常的。

II型A型II型肿瘤是一种延伸到汇合处的病变，这些肿瘤可能是可切除的

IIIa型肿瘤延伸到右侧，IIIb型肿瘤延伸到左侧肝管。

IV型 在左边是IV型肿瘤的插图和ERCP，延伸到左右导管，肿瘤是不可切除的。

MRCP胆管扩张的形态改变：肝门部胆管癌显示肝内胆管扩张呈“软藤征”：胆道梗阻性病变迅速完全阻塞相应部位胆管，因胆管内压快速增高，梗阻端以上胆管重度均匀性扩张，肝内胆管甚至达到肝缘，形似软藤。胰腺癌显示呈互相分离状态的“双管征”：扩张的胆管和胰管同时显影的现象，常见于胰头癌、胆管癌等恶性肿瘤

胆总管下段多发结石，肝内胆管扩张呈“枯树征”：胆管在长期慢性炎症刺激作用下管壁逐渐增厚，管腔变细、僵直；2～3级胆管扩张而3级以上胆管变尖细或不显影，形似残根。常见于良性胆道梗阻病变。

胆总管下端癌梗阻端呈“四管征”

胆管下段癌梗阻端呈“截断征”

肝门部胆管癌表现“空虚征”

胆总管末端结石呈“杯口征”

胆总管下段结石表现为“充盈缺损”

胆囊切除术后胆总管全程轻度扩张，下段“逐渐变细”。

胆管的炎性病变

复发性化脓性胆管炎 （RPC）：多见于亚洲国家。病因尚不清楚，但其中一些患者有胆道寄生虫。该疾病的特征是存在肝内色素沉着结石和反复感染。这些患者也有发生胆汁性肝硬化和胆管癌的风险。

复发性化脓性胆管炎，插图由海克·布鲁姆提供。

复发性左叶化脓性胆管炎伴肝内结石

复发性化脓性胆管炎与切除标本

原发性硬化性胆管炎（PSC）

轻度胆管扩张，伴有不连续模式

肝内胆管扩张伴狭窄且仅轻度扩张时，我们想到的第一个诊断是原发性硬化性胆管炎（PSC）

胆道寄生虫

胆道蛔虫症是由于十二指肠内蛔虫经乳头开口处，部分或全部进入胆总管所致，好发于青壮年及儿童，尤以21-30岁最多，约占50%，大多数有肠道蛔虫病史。起病急，突发剧痛，阵发性而无肌紧张等特点，因其常可引起肝脓肿、胆囊炎、胆道出血等炎症并发症，应引起临床及影像科的重视。

不向腰背放射

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