1 从一个案例说起某女，50岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，痠软无力，渐至不能行走已月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色菱黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细....治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味： 柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服1剂。 5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。 按语：《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢。”今阳气郁遏，不达四肢，筋脉失养，则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦，气机紊乱，则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁，加牛膝以引药下行也。 ——《伤寒解惑论》 2 方证本方所治“四逆”，缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”，与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不其冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷”。张锡驹亦谓：“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”（《伤寒论直解》卷5）。肝为刚脏，主藏血，性喜条达而恶抑郁，本证四逆，亦可由肝气郁结，阳郁于里，不能通达于四肢所致。另外，肝病最易传脾，脾主四肢，脾土壅滞不运，亦可导致阳气不能敷布而为厥逆。 本方所治除了“四逆”这一主症外，其余均属于或然症。由于气机郁滞，升降失调，病邪逆乱于内，故可见诸种不定之症。气滞阳郁化热，则身微热；心胸阳气失于宣通，则或咳或悸；水道失于通调，则小便不利；气郁不畅，木横乘土，则腹痛；胃肠气机不利，则泄利下重。以上或然症，以腹痛，泄利下重，较为常见。 而肝气郁结，疏泄失常，以致脾气壅滞，而成肝脾不和之证。故见胁肋胀闷，脘腹疼痛，或泄利下重。脉弦主肝郁，亦主疼痛。 因此，阳郁气滞，是本方证发病的关键。 3 药证本证因少阳气郁，阳遏于里，不得布达所致。以四肢逆冷为主要临床表现。阳郁不伸，虽能生热，却无明显之热证，所以当平调兼顾为治。方中柴胡入肝胆经，既疏肝解郁，又透邪升阳。《本草经解》卷2记载：“柴胡清轻，升达胆气，胆气条达，则十一藏从之宣化，故心腹胃肠中，凡有结气，皆能散之”，致使肝气条达，阳郁得伸，恰对病因病机。白芍功能敛阴养血，以养肝体，助肝用。枳实苦降辛行寒清，具有下气破结泄热之功。《神农本草经》谓其“除寒结热”，“利五脏”；《名医别录》认为其“破结实，消胀满”，既助柴胡调畅气机，又合白芍调理气血。甘草一可调和诸药；二可益脾和中，以扶土抑木；三可缓急以助白芍止痛。综观全方，柴胡配芍药一散一收，一疏一养；伍枳实一升一降；柴胡、芍药与枳实、甘草，亦肝亦脾，亦气亦血，配伍严谨而精妙。 本方虽是四味药的小方，其内又包含数个小方：芍药+甘草（芍药甘草汤），主养血柔肝止痛，为张仲景的解痉止痛的特效方；枳实+芍药（“枳实芍药散”主妇人腹中挛痛），主理气柔肝止痛，也是张仲景治疗治疗痉挛性疼痛的常用组合。柴胡加甘草（小柴胡汤的方根），主疏肝解郁，透达郁阳； 本方有必要与同作为柴胡剂的小柴胡汤作一比较。两方同为和解之剂，均以柴胡为材，但小柴胡汤中柴胡配黄岑，外解内清，作用较强；四逆散则柴胡与枳实相合，重在调畅气机、疏肝理脾，缓急止痛。此外，小柴胡汤用人参、甘草、大枣益气扶正，半夏、生姜降逆止呕；四逆散用芍药药、甘草养血健脾，缓急止痛。所以，小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾、缓急止痛的代表方。 3 疾病谱四逆散是经方中运用广泛的方子，其所治之病涉及多个系统。如消化系统的胃炎、胃溃疡、膈肌痉挛（呃逆）、胆囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股沟斜疝、过敏性肠炎、结核性腹膜炎；呼吸系统的肺结核咯血、支气管哮喘、急慢性支气管炎；泌尿生殖系统的阳菱、附件炎、急性膀胱炎、月经不调、遗尿、睾丸炎、乳糜尿、输卵管阻塞、子宫脱垂、不孕；神经系统的肋间神经痛、癫痫、外伤性头痛、发作性痴呆症等，涵盖了内外妇儿诸科，虽为小方，其用却不小。 四逆散治疗范围如此广泛，那么其辨证要点又是什么呢?如何掌握其运用要领呢?黄煌老师将本方的使用要点总结如下： 其一，四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病。这类疾病多见于“柴胡体质”者，疾病的发作多与情绪紧张有关。其方证之“四逆”，即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷，但多伴有手心汗出，但多精神饱满，症状阵发性反复性出现，这是与四逆汤证最大的区别。方中柴胡疏肝解郁，具有镇静作用。 其二，四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病。原文或然证中有“腹中痛”，桂林古版《伤寒论》中柴胡芍药枳实甘草汤方条文又有“胁下痛”的描述。方中用芍药甘草积实，有芍药甘草汤和枳实芍药散之义，均有缓急止痛作用。因此认为本方为解除痉挛、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛与胁下痛。所主之痉挛也不限于胃肠痉挛，“四逆”即是血管痉挛，哮喘即是支气管痉挛。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅感，不尽感又何尝不是急迫! 其三，四逆散治疗多为平滑肌疾病。不管是胃肠病，还是血管病、支气管病乃至子宫疾病，共同的病理解剖学属性都是平滑肌病变。平滑机的收缩与舒张极易受情绪影响，很容易出现痉挛状态，这种痉挛状态的反复发作，与柴胡证“往来”的特征相-致。 当然，也不能完全排除骨胳肌病变，只不过不是治疗的主流罢了。 4 答疑关于本方所用枳实，到底是枳实还是枳壳？ 后世枳实、枳壳多区别应用，其主治功用略有不同。然本方中枳实却非今之枳实，而是枳壳。明确这一点，有助于加深对本方原意的理解和灵活运用。沈括在《梦溪笔谈》中指出：“六朝以前医方，唯有枳实，无枳壳，故《本草》（指《神农本草经》，下同）亦只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实，大者为枳壳，主疗各有所宜，遂别出枳壳一条，以附枳实之后。然两条主疗，亦相出人。古人言枳实者，便是枳壳，《本草》中枳实主疗，便是枳壳主疗。”黄煌老师也赞同此观点，此说有待进一步证实。 名家注选： 柯琴：“少阴病四逆，泄利下重，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛者，此方主之。少阴为水火同处之脏，水火不和则阴阳不相顺接。四肢为阴阳之会，故厥冷四逆有寒热之分。胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。然四肢不温，故厥者必利，先审泻利之寒热，而四逆之寒热判矣。下利清谷为寒，当用姜、附壮元阳之本；泄泻下重为热，故用白芍、枳实酸苦涌泄之品以清之。不用芩、连者，以病于阴而热在下焦也。更用柴胡之苦平者以升散之，令阴火得以四达；佐甘草之甘凉以缓其下重。合而为散，散其实热也。用白饮和服，中气和而四肢之阴阳自接，三焦之热自平矣。此症以泄利下重，知少阴之阳邪内扰于阴，四逆即非寒症矣。四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致，只宜治下重，不须兼治诸症也。仲景因有四逆症，欲以别于四逆汤，故以四逆散名之。”（《伤寒来苏集.伤寒附翼》卷下） 秦伯末：本方主治传经热邪、阳气内郁的四肢厥逆证，故取四逆为名.由于柴胡与枳实同用，能升清降浊；白芍与枳实同用，能流畅气滞；白芍与日草同用，又能缓急止痛，总的功能， 疏肝理脾，调气去滞，故亦常用于肝病：后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认为一般肝病，与其用小柴胡沥，不如用四逆散：既能针对疏肝，又无壅滞的流弊。' （《谦斋医学讲稿》） 免责声明：本文内容来自互联网，版权归原作者所有，收录仅供学习研究之用。 |
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