【原】【中枢神经系统】梗阻性脑积水，间质性脑水肿

基本情况

患者，女性，73岁，肺癌、多发脑转移瘤

影像学

MRI：

相关测量、标识：

影像所见

颅内多发结节/肿块，其中松果体区病变侵犯中脑顶盖，导致双侧侧脑室、第三脑室扩张，双侧侧脑室周围见带状T1稍低T2、FLAIR稍高信号，第四脑室未见扩张。

余病变略。

诊断意见

多发脑转移瘤，其中松果体区病变侵犯中脑顶盖，导致梗阻性脑积水、间质性脑水肿。

相关知识

脑积水

颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。单纯脑室扩大者称为脑内积水，单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。

【分类】

脑积水按照流体动力学可分为两类：

一、非交通性脑积水(阻塞性脑积水) 是由于脑室系统阻塞所致，阻塞部位多在脑室系统的狭窄处，如室间孔、中脑导水管或第四脑室出口处等。

二、交通性脑积水 脑室与蛛网膜下隙之间没有阻塞，而阻塞发生在蛛网膜下隙的通路上可造成脑积水。当桥池或基底池被血、脓、肿瘤或粘连阻塞，就可引起交通性脑积水。

另外，蛛网膜下隙在没有阻塞的情况下，也可发生由于蛛网膜颗粒对脑脊液吸收障碍引起脑积水，一般引起中等程度的脑室扩大，但脑室压力没有增高，称为正常压力脑积水，又称为非吸收性脑积水。

也有其他分类，但是对于写报告而言，不必掌握。

【临床表现】

1、头颅及前囟增大(婴幼儿)；

2、颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿)；

3、脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现(智能障碍、步行障碍、尿失禁)。

【影像表现】

(1)梗阻性脑积水：

头颅x线片：表现为颅骨内板可见指压痕(慢性病例)，目前基本上不进行头颅X检查；

CT：表现为脑室扩大，双额角径/颅内径(Evans指数)>0.33是诊断脑积水的标志性指标；额角变锐<100度；颞角宽度>3 mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受压/消失。

MRI：表现为矢状位T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍；间质性脑水肿，表现为脑室周围晕状、带状FLAIR稍高信号；T2WI导水管流空消失。增强T1显示软脑膜血管淤滞。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。推荐影像学检查：3DCISS序列可减少脑脊液流动伪影。

(2)正常压力脑积水：CT/MRI表现为脑室系统扩大，双侧脑外间隙不呈比例增宽，Evan指数＞0.33。

(3)蛛网膜下腔增宽(脑外积水)：CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽>5 mm；脑池增宽；轻度脑室扩大；增强CT显示静脉穿过蛛网膜下腔。MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管。

【鉴别诊断】

脑萎缩：一般来说，脑萎缩有脑室系统和脑沟、脑裂、脑池的增宽，没有间质性脑水肿表现，两者鉴别不难。

实际工作中，经常可以遇到脑积水+脑萎缩的情况。比如说特发性正常压力性脑积水发生于老年人，出现顶枕叶中线处脑回由于被挤压，看起来没有萎缩，但是双侧额叶脑沟、外侧裂池等因为脑萎缩增宽很明显的情况。

本文内容摘自：

[1]张玉琪.中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)[J].中华神经外科杂志,2013(06):634-637.

[2]中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组,中华医学会老年医学分会,北京神经变性病学会.特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)[J].中华老年医学杂志,2022,41(02):123-134.

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