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甲亢是内分泌系统的常见疾病之一，其对众多患者造成困扰。如何更加规范地管理甲亢患者，一直是临床医生关心的话题。近日，旨在为临床医生提供最新指导建议的《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（后文简称“指南”）重磅发布。本文将针对指南中的甲亢治疗部分进行详细解读。
 ATDs自20世纪40年代引入临床应用，一直是治疗甲亢的主要方法之一。ATDs治疗甲亢是控制甲状腺功能而不是针对病因治疗，但ATDs可能具有有益的免疫抑制作用，或通过改善甲状腺功能亢进状态，从而使失调的免疫功能恢复正常。 ◆ ATDs治疗的适应证 在2007版指南的基础之上，2022版指南对ATDs适应证的规定更加具体、详细，见表1。 表1 ATDs治疗的适应证
◆ GD患者ATDs治疗一般首选甲巯咪唑 ATDs包括咪唑类和硫脲类，代表药物分别为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。新版指南强调，一般情况下，ATDs治疗时首选MMI。ATDs剂量调整强调个体化，遵循的基本原则为初始大剂量，之后减量和维持。ATDs初治期一般初始剂量MMI为10~30 mg/d，可单次或分次服用。根据症状轻重和甲状腺激素升高幅度，调整初始剂量。 通常在初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期，MMI可减少5~10 mg/d；如果FT3、FT4下降不明显再延长原剂量服药；如果FT3、FT4不降反升高，则需适当增加ATDs剂量，2周-1个月后复查，再调整剂量。 当TSH、FT3、FT4正常，MMI减量至5 mg/d时，随访时间可适当延长，甲状腺功能维持正常后ATDs再减量，并以维持TSH正常的最小剂量维持治疗。 ◆ 提出ATDs标准疗程可达24个月以上 ATDs最大的缺点是停药后复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后停药复发率很高。新版指南提出，ATDs治疗疗程一般为18~24个月(旧版指南的总疗程12~18个月)，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。虽不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂(干甲状腺片或L-T4)，但在某些病例两药可以联用，以保持甲状腺功能正常。 ◆ ATDs的不良反应 新版指南指出，ATDs常见的不良反应有皮肤反应、轻度肝损伤、胃肠道反应、多发性关节炎、胰腺炎等。 ◆ β-受体阻滞剂作为基础用药，应在所有有症状的甲亢患者注意采用 另外，新版指南指出，在所有有症状的甲亢患者中，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受体阻滞剂，但同时需在除外哮喘等禁忌症存在的情况下。 新版指南指出，131I治疗使甲状腺体积缩小，甲状腺激素合成分泌减少，由此达到非甲亢的状态，甲状腺功能恢复正常和发生甲减均视为达到了治疗甲亢的目的。 ◆ 131I治疗GD的适应证和禁忌证 和2007版指南相比，新版指南关于131I治疗GD的适应证和禁忌证做出了更加详细的阐述，见表2。 表2 131I治疗GD的适应证和禁忌证
◆ 131I治疗GD的实施 目前常用的甲状腺体积测定方法有甲状腺核素显像和超声测量。甲状腺触诊可辅助判断甲状腺体积，弥补甲状腺核素显像评估甲状腺质量的不足，在了解甲状腺质地、调整131I治疗剂量时有重要参考价值。 新版指南指出，手术治疗是GD三种主要治疗方法之一，并非首选治疗方式，需要严格把握适应证和禁忌证。 ◆ 手术治疗GD的适应证和禁忌证 和2007版甲亢指南相比，新版指南在手术治疗的适应证和禁忌证方面有何变化，见表3。 表3 手术治疗GD的适应证和禁忌证
◆ 手术治疗GD的术前准备 完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。术前应使用ATDs控制甲状腺功能正常，可一定程度上预防甲状腺危象的发生。服用β-受体阻滞剂控制心率至90次/min以下，术后逐渐停用。 ◆ 手术治疗GD的手术方式 GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。由于GD手术的风险性高，此类患者的甲状腺切除术推荐由经验丰富的外科医生实施。 ◆ 手术治疗GD的术后管理 甲状腺危象是术后的严重并发症，为防止患者昏迷谵妄导致无法口服药物，术前可常规放置鼻胃管作为预防性给药通道。术后出血会导致压迫气管或者喉头水肿造成呼吸困难甚至窒息，一旦确诊，应立即处理。  ◆ 儿童和青少年GD的治疗 新版指南指出，ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI。儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs。 儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂。儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗。 对于儿童和青少年GD甲亢患者，131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的5岁以上儿童和青少年GD患者可应用131I治疗。 ◆ 妊娠期GD的治疗 新版指南指出，GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局。 GTT与妊娠早期hCG产生过多有关，不主张给予ATDs治疗。妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4与ATDs联合用药。 妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。 妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs，使FT4接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每1~2周监测1次甲状腺功能，中晚期每2~4周监测1次，达到目标值后每4~6周监测1次。 ◆ 老年GD的治疗 新版指南指出，病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗；生存期短或不适合行131I或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs长期维持治疗。 131I治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首选131I治疗。老年GD患者在131I治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年GD131I治疗后宜继续予以β-受体阻滞剂，或在131I治疗3~7 d后应用ATDs治疗。 巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗。 综上所述，本文从药物治疗、131I治疗、手术治疗等方面，对2022新版甲亢指南中的治疗方案相关内容进行了细致的解读。希望本文所涉及内容能够被更多的临床医生理解和掌握，在临床中合理应用，让更多的甲亢患者从中受益。 文章内容仅供医疗卫生专业人士阅读 |
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