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《伤寒论》“辨某某病脉证并治”，深入人心，有人认为仲师将脉放在证候的前面，就是以脉统证，以脉定阴阳，脉定虚实。多看几种版本的《伤寒论》就会发现，只有宋以后版本是以“辨某某病脉证并治”开篇。在宋代林亿校书以前的其他版本，如高继冲进献的隋以前版本，孙思邈孙真人的唐本，都没有“辨某某病脉证并治”。《金匮玉函经》与高继冲本是“辨某某病形证”，《千金方》唐本是“辨某某病状”，可见“病脉证并治”未必是仲师所作，大概率是林亿校书作的总结，“形证”与“脉证”虽一字之差，导向迥异。“形证”注重形体病位，伤寒文中有大量的形体名词，如“头、项背、腰、支节、喉咽、胸中、胸下、胸胁、胁下、心中、心下、膈内、膈上、膈下、胃中、胃家、脐、少腹、腹中、血室、下焦、膀胱”，这些形体名词代表了病位，加上证候，如痞、痛、胀满等，就成了形证，头痛、腰痛、支节烦疼、心下痞、心下痛、心下痞硬而满就属于“形证”。“脉证”强调了脉象的重要性，同样是“身疼腰痛，骨节疼痛”，脉浮紧是太阳病，脉沉是少阴病。但不可否认的是，伤寒论中没有脉象的条文也很多，如第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。第261条：“伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之”。第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。伤寒发黄的三条条文都没有脉象，都是形证，根据特有证候直接给出处方，说明伤寒的辨证体系并非都是脉证并治，最起码在隋唐以前的中医眼中，形证的权重大于脉证。 伤寒脉法关注人体整体的阴阳表里，虚实寒热，不能参考后世的濒湖脉法，必须读《伤寒论》原著。《伤寒例》：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发……尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发……尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发……尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发……尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发……尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发”。尺寸俱浮就是寸关尺三部皆浮，代表体内阳气有能力祛邪外出，邪气在体表之外，属太阳病。尺寸俱沉就是寸关尺三部皆沉，代表阳气无力祛邪外出，邪气在体内，属少阴病。《平脉法》：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；凡脉沉、涩、迟、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。阳脉也好，阴脉也罢，都是寸关尺三部皆现此脉，如果有特殊情况，仲师会专门指出，如“寸脉浮，关脉沉”、“关上浮”、“尺中迟”，只要不是专门指出的，都是寸关尺三部一致。伤寒的寸关尺，与五脏六腑无关，与气血阴阳有关。仲师认为，浮为阳脉，三阳病现阳脉是正常现象，但三阴病现阳脉也不必害怕，是好现象，为欲愈之象。沉为阴脉，三阴病现阴脉是正常现象，但三阳病现阴脉则是病情加重，急需扶阳。后世脉法反之，后世医家更关注五脏六腑的阴阳虚实寒热，所以明清注家的注解中经常出现心阳虚、心血虚、肾阴虚、脾肾阳虚等名词。尤其是黄元御的一气周流，一气肯定是对的，但仲景先师说的一气是否五脏之气值得商榷。仲景先师对人体的认识，除“心中”或可指心脏以外，其它如胸中、心下、少腹、胁下、下焦等都是形体部位，与脏腑没有关系。 一些患者朴素的认为，中医号脉如同西医做CT、核磁、B超，属于常规检查，医生摸完脉就能知道自己五脏六腑有没有疾病。某些中医为了神话自己，刻意强调脉法的神奇，将自己辨证推导出的东西，说成摸脉即知，好的方面，提升了患者对医生的粘度，坏的方面，提升了患者对号脉的期望值，加上历代中医传说中的神奇故事，大有将脉诊架于神坛之势。从长远看，不利于中医的正面形象。古人云：“望而知之为之圣，闻而知之为之神，问而知之为之巧，切而知之为之工”。“问而知之为中工，切而知之为下工”，如果说脉诊的地位远不如望诊、闻诊，很多人可以接受，说脉诊的地位不如问诊，让人大跌眼镜，说明脉诊远没有某些人说的那么神奇。“脉”与“证”相对而言，证候易懂，脉理难明，有些人终其一生也分不清弦脉与紧脉，迟脉与缓脉，沉脉与伏脉，濡脉与弱脉。对普通中医人而言，与其把时间精力放在学习脉诊上，不如把有限的时间用在证候的鉴别诊断上。这么说并非脉诊不重要，比如心下痛的结胸病，都知道用陷胸汤攻下，但脉浮则不可下，而浮脉是很容易掌握的，只要用心去摸，一般不会错。 个人认为，当下急需还原脉诊的本来面目，毕竟脉诊只是望闻问切中的一种，相较于其他诊断方法，脉诊具有很强的主观性，所谓“浮沉迟数、大小长短”，都源于对比，很多患者之所以愿意选择熟悉自己身体状况的老中医，是因为他们拿患者本人作参照物，而不是拿统一的标准作参照物。以“迟数”为例，熟悉的医生拿患者平时的状态作对比，不熟悉的医生拿一息四至的平均值做对比。就像西医量血压，有些人高压九十，低压六十，本来挺舒服，被定为低血压，结果高压上到一百二反而出现头晕，这就是死守标准，不顾患者自身情况出现的问题。所以，对于有些中医提出中医四诊标准化的倡议要持谨慎态度，脉诊无法标准化，也是中医特别强调悟性的原因。 |
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