【原】浅谈《伤寒论脉法》

庆萌堂 2022-11-22 发布于安徽

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脉学不讲，条文之意难以尽述，故试着先讲一下。

中医脉学较杂，各家脉法交错，脉象对于临床的指导既有相同点又有不同点，孰优孰劣，孰对孰错，难以辨别，而且脉诊本身“心中易了，指下难明”，而《伤寒论》脉法相对简单易学，密切联系临床，所以，选择“浅谈《伤寒论》脉法”。

还是先简述脉学发展史。

我国在东汉以前有遍身诊脉法、天地人三部诊法、以及《内经》分属三部九候诊脉法。随着《仲景全书》的问世，内附平脉法，辨脉法，这个“平脉法”“辨脉法”即《伤寒论》脉法。因《仲景全书》经历战乱，为王叔和整理，那么，这个“平脉法”和“辨脉法”又有几成是王叔和私意不得而知，但王叔和同时搜集汉以前(包括“平脉法”“辨脉法”)有关脉学著作，整理出了《脉经》。大家知道，古时，凡称“经”者是供人学习背诵而只字不能改的。人们依“经”而行，有多少实用性，我们不得而知。

那么，汉之后沿袭至北宋，出了个《太素脉法》，未署作者，将脉学神化到脉诊不仅能察人之百病及生死而且能察人富贵的地步。这里的“太素”要与唐代杨上善编著的《黄帝内经太素》区别。“太素”者，是集《灵枢》、《素问》二部书中有关医学知识的合订本的尊称，因而《太素脉法》盗其名以彰其“实”，神化脉学，将医学引向岐途。这是一种愚昧，我们要坚决抵制(清代官方《医宗金鉴》脉学口诀篇也有简述)。

再而后，明代李时珍著《濒湖脉学》。清代余之儁(jun，同俊)著《脉理会参》等。其它医学大家虽有涉脉学论述但未有专著。

现代针对脉学和经络都有过专门科考，但未有权威定论。

纵观整个脉学发展史，历代医学大家都重视脉学，都有未超出《脉经》范畴的脉学描述和论述，且凡所著医案类著作中必录有脉象。因而，看起来，脉学至关重要。所以，敝人也曾研读过相关脉学著作。

医有“神、圣、工、巧”。

"神者，望而知之病"，即望诊，是指望望气色就能诊断。这里要提一下望诊中的“舌象”及存在于全身的“全息点"，对于中医诊断很重要，后期会有专论。

"圣者，闻而知之病"，即闻诊，是指听听声音、辨辨气味就能诊断。

"工者，问而知之病"，是最粗浅的功夫，那就是问诊，是不“高明”医生的诊法。——是吗？敝人恰恰认为，无论是从人文关怀方面还是从安全方面，问诊最重要。现代医学凭借冰冷的仪器和冷酷的数据指标诊断，人与人缺乏有效交流沟通是各种“医闹”的源头。毕竟，普通公众与医疗知识是有距离、甚或是无知的。

″巧者，切而知之病"，是讲究技巧的，那就是脉诊。

实践中，人们发现，单纯的某一诊法就能诊断疾病，未免对于生命太草率了，于是，“四诊合参”，即同时采集四诊信息供诊断参考。然而，四诊合参时，问题又出现了，那就是，有时会出现脉象与望、闻、问三诊所收集的信息不相符，那怎么办？于是，出现了“舍脉从证”和“据脉定证”两种取舍。“舍脉从证”是指将脉象不作为判断依据而只采信其它三诊信息所形成的“证”。“据脉定证”是指根据脉象判定“证”。在“舍脉从证”和“据脉定证”之间如何取舍，只凭医者的经验和阅历，未有定论。

敝人观点，针对脉证不符者要慎重。可借鉴现代医学之“住院观察”以减少或杜绝医疗事故的发生；多数情况下，脉象要予以采信。

总而言之，脉学给人的印象好像是很难、很高深。其实，并非如此。

《伤寒论》脉法，都绕开了神化脉学、玄而又奥、牵强附会，不切实用的东西，学了就能用。

《伤寒论》平脉法篇第一句就是“呼吸者，脉之头也”。什么意思？三个意思。一个是所谓脉，反应的是人体气血津液的状态，我们诊脉就是诊察气血津液状态。二是讲正常人一呼一吸之间脉跳动四下，换口气呢，跳五下；这与现代医学讲的心率(成人每分钟72下)是一致的。三是讲诊脉者诊脉时要先自己静下心，以自己的"一呼一吸脉来四至，闰以太息五至"的速率去诊察被诊者的脉速、脉律。《内经》讲“持脉有道，虚静为保”，就是这个意思。

这里，脉速是指脉每分钟跳多少下。成人一般以70~75下为准，超过此基准为“数”脉，少于此基准为“迟”脉。一般“数”脉与有余的阳性病证联系，因为“数”脉往往表示机能不衰，动能充足并有“发热”迹象。而一般“迟”脉与不足的阴性病证联系，因为“迟”脉往往表示机能沉衰，血脉无力，并有“寒凝”迹象。小孩脉，血气生发旺盛，脉速高至100次/分钟不为病“数”。老人脉，气血亏少，脉速低至60次/分钟不为病“迟”。

脉律是指脉的节律是否均匀，这跟用听诊器听心脏有无异常音的道理是一样的。

在许多有关脉象描述的医学著作中，有“寸数尺迟”及“寸浮关沉”类述说，都是错误的。其中还不乏医学大家有此类述说，不要受其误导。试想想，人身某局部(包括寸关尺之脉诊部位)的同一条血脉运行，在一指之间竟有如此差别？左手脉与右手脉可以有不同的可能(偏枯或中风先兆)，颈动脉与“趺阳脉”也可以有不同的可能(瘫痪)，同一部脉浮取或沉取或有不同，但相邻两部脉竟有速率、脉位的如此大的反差是不可能的。诸如此类的例子很多，不胜枚举，这也从侧面反映出，所谓脉学，是有被神化了的成份。电视剧中“悬丝搭脉”只是将神话传说艺术呈现。

现实生活中，还往往出现“患者”故意伸手让医者诊脉以考证中医师水平的不严肃现象，真是可笑但却又笑不出来。

在所有脉学论述或著作中，莫不以“浮、沉、迟、数”四脉为诸脉(《脉经》计二十四脉、《濒湖脉学》计三十二脉、《脉理会参》计二十八脉)纲领，即以浮脉为纲者统洪、虚、散、芤、濡、微、革，以沉脉为纲者统伏、牢、实、弱、细，以迟脉为纲者统缓、涩、结、代，以数脉为纲者统数、滑、紧、促、动、疾，弦、长、短三脉在四纲之外独立。

上面“迟”、“数”两脉已讲，接着讲“浮”、“沉”。

讲“浮”、“沉”，涉及“寸、关、尺，举、按、寻”六个概念。

我们在诊脉时，是以自己食指、中指、无名指这三指的指目(指尖与指腹交界处，此处最敏感，一般指弓约成45度)按压在被诊者腕后横纹处(对应自己的食指，称为“寸”)，腕后高骨处(对应自己的中指，称为“关”)，近肘横纹(尺泽穴)、同身寸一尺处(对应自己的无名指，称为“尺”)。先以“中指定关”为大多数医学著作中的描述。三指按压的部位为手太阴肺经(动脉)所经过之处。

凡诊脉，诊的是动脉。动脉之在人身浅显部位很多，虽然在各部位形成的脉象有所不同但显示的生理病理相同，这也直接证明，脉之与气血津液状态相关。“寸口大汇”、“肺朝百脉”，故今世沿袭此诊法而省略了共它各处诊法。

一般被诊者腕下枕有脉枕，是为了脉象更易于显现。视人个子高矮，个子高者，诊者三指可适当放疏点，个子矮者，诊者三指可适当收紧点。

“寸、关、尺”又合称“三部”。

“三部”已定好，开始察脉观气血津液状态。有三种指法，“举、按、寻”。

举，是指三指虽按在三部上，未着力，“三菽之重”，跟三粒豆子的重量差不多，此时若察到脉，为“浮”脉。浮脉，“如水漂木"。

浮脉往往显现在寸部，这跟解剖部位寸部脉管外露有关，跟疾病在表位及发热有关，跟人的胖瘦有关，少数情况下跟季节有关。单纯性单次凭浮脉就判断是某病证的行为是冒失的武断行为。

这里重点讨论一下“跟疾病在表位及发热有关”。本质上，病邪在表位，人体本能会调集大量津液(包括血液等)到表位来与病邪斗争，此时，脉管内血容量之水份相对增加，可伴物理性发热(即溫度计能实测)，脉管充盈，所以，脉管会外露，即“浮”。

第12条“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”是倒装句。即"热自发者，阳(寸)浮；汗自出者，阴(尺)弱”。寸脉浮，表示发热或将要发热；尺脉弱，表示营血虚弱且不内守有汗出表现；第50条"尺中迟者，不可发汗"，迟脉表示机能不振，不但血少而且生化缺乏动力，“汗血同源”，所以在禁。

太阳中风证不但寸脉浮，表示有发热的存在；而且尺脉弱，表示有汗出、营血虚弱不守的存在；邪已入肌肉层，人体津液和病邪都可以在皮毛层你进我入，我出你进，都有回旋的余地，所以显示脉缓。而太阳伤寒证就不同了，脉浮，表示人体调集大量津液到皮毛层以抗邪，可暂表现为“未发热”但终将发热；同时，脉紧，表示正邪双方都没有退路，斗争激烈。

所以，脉浮既可以反映病位所在，在于表；也可以表示有热象。

结合前文讲的“数”脉也表示热象分析，“数”之发热，有时温度计实测不了，大多数属里热，只有当里热外透时，才有可能实测到；而“浮”之发热既可为实测之T升高也可为自感发热(如前期太阳病<二>篇“发热段”阳证之A、C型和阴证之B型)，大多数属表热。

有关人体“皮毛层”、“肌肉层”，可以理解为皮肤层和肌肉层。此处，拓展之，从生态环境学解释，“皮毛层”之在地球，相当于大气层，“肌肉层”相当于地表及于大气层交界。地核内部运动及变化既受自身因素影响又受太阳系(日)、太阴系(月)影响。宏观上讲，受日、月的影响是通过“皮毛层”、“肌肉层”传递的，主要表现在气候(温度、湿度)、物候等方面。关于这点，敝人学识有限，只能阐述至此，尚且不知对错，姑妄说之，姑且听之，莫可当真。虽然表面看起来与医学无关，但中医学“天人合一”思想一以贯之，并且这是一种思维的体现，对于中医的学习是有帮助的。

这种思维就是形象思维，看着是不着边际、似是而非的想象，其实就是朴素的中医学原始的形象思维。

中医药学在形象思维的诱导下，运用囊括归纳法、推理法和排除法的逻辑思维，最终形成全面、可靠、正确的诊断，并以此诊断，指导治疗。——这就是中医药学的全部内涵和意义。

继续说"按"。

按，是指当"举"而没有察到脉时，就开始用力按。按有两种力道“六菽之重”、“九菽之重”即六粒豆子的重量和九粒豆子重量的不同。一般成人正常"平脉"寸部约“六菽之重”，关部界于“六菽之重”与“九菽之重”之间，尺部约“九菽之重”。若寸部要“九菽之重”才能察到，为沉脉。

沉脉跟疾病在里相关，大多数情况下反映机能沉衰；跟人的胖瘦相关；跟季节相关。

寻，是指在“按”的基础上，再用力，“十二菽之重”、“按之至骨”，重按并且左右前后移动三指“寻找”。此时要注意，一是病危之人，有可能为无脉，应当同时诊脚背“趺阳脉”辅助诊断；二是若非久病或病危之人，有可能解剖差异，有“斜飞脉”存在，但这种情况极少；三是若非病危之人且能找到脉，为“伏脉”，为坚积在里的判断依据。

举按寻三种指法运用，其实是脉位之浮、中、沉的探求。

脉位之"中"即不浮不沉与脉速、脉律之不快不慢而和匀同见，就是无病之脉，也称"平脉"或"有胃气脉"、“脉之有神”。平脉有四种，高、章、卑、揲，或因体质和禀赋形成。

在寸、关、尺三部分别以举、按、寻三种力道去诊察，三三得九，即为察“九候”。

还有几种脉象要特别讲一下。

“虚”脉，与“实”脉相对，是指脉力而言。脉跳动无力者为虚，脉跳动有力为实。相对于“平脉”而言，要具体对待。如若不浮不沉、不快不慢且均匀，有力者为“高”脉；虽见无力者，为"卑"脉。——此皆从脉位、脉速、脉律结合脉力而辨。若非平脉，与它脉共见，即为病脉。

“滑”脉，与“涩”脉相对，是指脉形而言，均为病脉。滑脉流利，如“盘之滚珠”；涩脉滞涩，如“轻刀刮竹”。

滑、涩、弦、紧、迟、数六脉又称"六残脉"，能入“诸经作乱”。

“细”、“弦”、“洪”、“长”、“短”脉，均指脉幅而言，脉幅横向有宽(洪)窄(细、弦)，脉幅纵向有长(长、弦)短(短)。

若脉位不浮不沉、脉速不快不慢、脉律均匀，脉幅宽者为“章”脉，脉幅窄者为“揲”脉，均为“平脉”；若此平脉与它脉共见，为病脉。

弦脉为常见病脉，其脉幅细而长，脉形端直，脉位可浮中沉皆见，脉力一般(若有力且疾且失均勻即为死脉之“弹石”脉)，脉速中等或合并迟数，脉律非特殊情况下均勻。

仲景“平脉法”篇，还有个相对的概念“来"和"去”。“来”是指脉来应指，“去”是指脉去离指，即心泵收缩期之“来”和心泵舒张期之“去”。应该归于脉幅，现代心电图或血压计均可实测。

脉学，有个长期积累的过程。

首先要知道“平人无病”之脉，然后准之病脉。既不可夸大其作用，也不可轻视其作用。

脉有独大、独小、独疾、独迟……者，病。

脉有弹石(敝人证过两例癌症患者，验)、解索、屋漏、虾游、鱼翔、雀啄、釜沸、无脉者，死。

汉字是形意字，脉名多是形意名，所以，从上述六项(脉位、脉力、脉速、脉律、脉幅、脉形)并综合性多从形意上去分辨，才会将古人“言传身教”之内容领会到极致。

综合上述，整理一下概念:三部九候，举按寻，二十八脉，脉位，脉速，脉力，脉幅，脉形，脉律。

即运用举按寻三种指法在三部察九候，通过脉位、脉速、脉力、脉幅、脉形、脉律六项辨二十八脉，分析病理与脉理的关联，辅助诊断。——脉学在临床的全部内容和意义。

有关我讲的脉位、脉速、脉力、脉幅、脉形、脉律之"脉六项"，一般人可据此形成“脉诊记录单”，有条件的可在计算机界面形成图谱、理化数据。脉象不再空口无凭。

诊脉的基础在于如何下指、指法、从哪些方面诊察。借鉴传统命名，多临证，从实践中找答案，“熟读王叔和，不如临证多”。

附带讨论一下孕妇脉。

“阴搏阳别，谓之有子”，“少阴脉动甚者，妊”。落实到实处，还是察津液气血状态。一、准之于平人而三部必有异。身有病而脉无病；三部皆有力，尺部相对更有力，是为成孕，一般在一个月内；三部皆滑，寸部更明显，是为养胎，一般在三至五个月内；三部缓而有力，一般见于五个月以上；辨临产……辨男女……辨姘胎……为优生和安全计，敝人强烈建议做产前专科检查，含胎位、骨产道测算、凝血功能等及先天性疾病筛查，脉学仅作辅助诊断。

二、仔细观察，腕部手少阴心经所过之阴郄穴、神门穴处可浅见动脉跳动(平常不见)。

三、手中指第一指节两侧可触及动脉跳动。

四、仔细观察，颈动脉可浅见搏动。

五、面峡绯红而润，妊娠晕。

六、近两月月经(排除漏红)情况。

七、妊娠试验。

八、绒毛促性腺激素(HCG)测定。

妊娠试验、HCG测定，涉及现代科学知识，习中医者固然要用中医思维解读中医知识，但孙思邈倡言“大医精诚”，所以，“博采众方(见《伤寒论》序文)”应该是习中医者的开放胸怀和求学态度。有关中医妇科，敝人有《实用中医妇科学》专著已完成，随着学习的深入，会择期发表。

提到分科，附带简述一下中医分科知识。

中医分科，最早记载见于《周礼.天官》“食医、疡医、疾医、兽医”。食医即掌管周天子饮食的。疡医即外科医生。疾医即给人诊疗的。兽医是给其它动物(主要是家畜家禽)诊疗的。不难看出，针对人，其实只分内、外两科。

而后，唐宋元明，官方均有立制改制，但主要的是内、外(骨、伤、针灸)、妇(产)、儿等。

至清代，分设十三科，祝由术(道教医学的一部分，农村俗语“叫魂收吓”)都被设为一科，痘科即传染病学科。