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［摘要］ 脉法是张仲景诊断疾病的特色，内容丰富多彩。张仲景诊脉不仅重视对脉形、脉位、脉数等的把握，更重视通过脉势的变化辨别病机的演变。而《平脉法》与《辨脉法》两篇集中体现了张仲景对脉势的理解，据此应用于临床，于辨病辨证多有裨益。通过从脉动的轴向和径向力度以辨脉势，包括辨脉势上下以明病机、辨脉势来去以明气机浮沉；从脉动的流畅度以辨脉势；从脉动的紧张度以辨脉势。从以上三个方面论证了张仲景脉势理论。 诊脉之道不外脉位、脉数、脉形与脉势四要素，而脉势在诊断疾病、判断阴阳上尤其重要。任之堂《脉学传心录》曰：“切脉首当切脉势，脉势明了，即可明了气机升降沉浮之太过与不及。亢则抑之，陷则扶之，过则泻之，亏则补之，紧则缓之，缓则收之”。《平脉法》与《辨脉法》列于《赵刻宋本伤寒论》诸篇之首，在此两篇中积累了丰富的辨脉势的理论与实践经验，为我们学习和掌握脉势提供了宝贵的途径。通过学习前人典籍和不断积累经验，我们认为脉势包括脉搏应指的有力无力、流畅度、紧张度等趋势。脉势包含着多种因素，如脉动的轴向和径向力度，主要有由心脏和阻力影响所产生的流利度，由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。此处上下诊脉势的方法包括两个方面：诊脉势浮沉辨表里虚实，诊脉势上下辨气机升降。即通过诊脉举按寻的手法不同，判断气血阴阳在表里的分布，以此来认识疾病，推测病机。此处的浮沉既可以作名词看又可以作动词看，若作名词看则与后世脉法无异，若作动词看即由皮表下按至筋骨为沉，由筋骨上抬至皮表为浮。如《伤寒论·辨脉法》曰：“病有战而汗出因得解者……有不战而汗出解者……有不战不汗出而解者”，此三种病愈的方式是外感病解的常见方法，张仲景通过脉象予以明确的区分，即按之反芤，其人本虚，当战而汗出解；按之不芤，其人本不虚，当不战汗出而解；若其人脉自微，此阴阳自和，当不战不汗出而解。所以“战”与“不战”就是通过脉势的浮沉鉴别里气亏虚与否来判断。学习运用此种脉法，将极大地提高临床疗效及对疾病预后的判断。试举一案例说明之：梁某，女，56 岁，2017 年4月21 日初诊。患者为山东中医药大学某附属医院住院病例，此次因“椎基底动脉供血不足”入院，在住院治疗期间因自行外出处理私事，返回病房后诉，外出时受风，自觉发热，微有恶寒，余无不适。为其诊脉，双手脉浮略数，按之脉实略涩，右手关脉尤甚。测体温37.6 ℃，询问得知三日未行大便，按之腹胀，微痛。予大柴胡汤加减，1剂病愈。本例选用大柴胡汤正是据脉象“按之实略涩”而然，诚如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》所述：“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩……大承气汤主之”，通过脉象确定疾病病因为内有实邪，去其实，“祛邪所以安正”。本例所治正可与此条文互相印证，以其脉沉取有力，可知内有实邪阻滞，且外受风寒，用大柴胡汤解表清里，一剂而愈。脉势浮沉的临床意义如下。其一，可以表示正常人体的脉象，如春夏为阳，人体气机亦顺应四季变化出现升浮；秋冬为阴，人体气机亦顺应四季变化出现降沉，脉与气机相呼应也，所以在脉象表现上春夏脉势为浮，秋冬脉势为沉，是正常的生理现象。其二，反映人体气机的动态变化，在脉势的浮取及沉取过程中，体察何部脉势紧张度低或脉势紧张度高，进而对疾病进行定位定性，如九菽位脉势紧张度低，其他位紧张度正常，则病机提示病位在脾胃，病性为虚弱证候，余皆仿此。其三，反映疾病的气机变化，即脉势浮则人体气机为升为散，结合脉形变化更能把握病机演变，如《素问·示从容论》曰：“脉浮而弦，切之石坚，不知其解……夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内著也”即是通过脉势的浮沉与脉形相结合，认识病机，从而指导临床治疗。此处脉势的上下，即是指由寸及尺、由尺及寸的脉的流动感。此条是张仲景运用脉法独有的经验，是通过诊察寸脉与尺脉脉势的上下判断气血的升降，指导临床用药。本法的运用笔者仅在《黄帝内经》及《伤寒杂病论》中窥见一二。故以为是张仲景脉法独有的特色。《素问·脉要精微论》曰：“推而上之，上而不下，腰足清也；推而下之，下而不上，头项痛也。”《伤寒杂病论》亦有论述，如《平脉法》曰：“寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝。”此处即是阴阳离决，绝不见阴及绝不见阳的情况，以此来决死生，断预后。再如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第15条曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，若不上冲者，不可与之。”又如第21 条曰：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此处的“上冲”与“脉促”可以理解为脉势的浮沉，也可以理解为脉势的上下，即此处患者病机为向外、向上，治疗疾病时当选用辛味升散之药顺应病势而病解。故此处运用桂枝汤必有外解之势，治疗此种胸满仍以桂枝、甘草辛甘发散为主，去芍药说明里气经下之后已经运行通畅，没有障碍，只以辛甘发散解散胸中郁阳即愈。脉势上下的临床意义如下。首先，反映人体健康的表现，脉势的上下正常人体都会有表现，并非但见脉势上下就可以判断疾病，根据桡动脉波动方向可以推知正常人体脉势都应有轻微的上升，但不应太过，“无过不及，恰到好处”则为正常生理现象，上而不下，下而不上或过上过下都可以反映人体疾病的状态。再者，反映人体疾病状态并指导临床用药。脉势的上下可以反映出人体气机的升降，通过诊断脉势的上下将给临床以极大的指导，粗略分类可以分为四种：其一，上升太过，关尺脉不足，应以引火归元为主，如黄连汤治疗上寒下热之胃中有寒，气机上逆的腹中痛，欲呕吐之证；后世用苏子降气汤治疗上实下虚之喘咳证也是这种情况；其二，下降太过，寸关脉不足，应以升举阳气为主，如厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗下之后，腹胀满不解之虚证；又如后世用补中益气汤治疗脱肛、气短乏力等；其三，上升太过，关尺脉不虚，可清宣上焦郁火，如张仲景运用解表剂多为此种情景，并有鉴别诊断，如《伤寒论·辨太阳病病脉证并治中》：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗”，又如李东垣用印堂放血疗法治疗患者头晕之证，应为此种脉法；其四，下降太过，寸关脉不虚，可清利下焦郁热，如张仲景运用下法多出自本种脉象，又如后世应用八正散治疗下焦湿热之证等。运用脉势的上下将极大提高顺势疗法的治疗效果，并使顺势疗法的应用有法可依，使医生运用顺势疗法更加胸有成竹。脉应指者为来，应指而还者为去。正如元代滑寿《诊家枢要》所言：“来者，自骨肉之分而出于皮肤之际，气之升也；去者，自皮肤之际而还于骨肉之分，气之降也”。《平脉法》曰：“呼吸者，脉之头也。初持脉，来急去迟，此出急入迟，名曰内虚外实也。初持脉，来迟去急，此出迟入急也，名曰内实外虚”。此处集中体现了张仲景对于脉势来去的理解。呼吸者，气之出入也，而脉之去来者，亦是气血阴阳之内外也。故脉势来急去迟，即是气血出急入迟，说明气血有向外或向上的趋势，则气血聚于表而虚于里，故可诊断为内虚外实证；反之脉势来迟去急，即是气血出迟入急，说明气血有向内或向下的趋势，则气血聚于里而虚于表，故可诊断为内实外虚证。这是张仲景诊脉必知去来出入，以此诊断疾病，诊察内外表里，是张仲景脉法的一大法门。《平脉法》曰：“假令脉来微去大，故名反，病在里也”。本条是张仲景讲夏脉（洪脉）时提出的鉴别脉象，脉来微去大，套入上条条文，即是脉势出微入大，名曰内实外虚，与夏季洪大脉正好相反，故张仲景诊断为“病在里”。这对现在所说的里证为沉脉有很好的补充意义，同时说明张仲景辨脉绝不拘泥，因时而变，因病而变。试举一案例加以说明：刘某，男，18 岁，2017年11月22日初诊。患者主诉咽痒咽痛2个月。2个月前受凉外感，后经抗生素治疗后诸症减轻，唯有咽痒咽痛不绝，时作咳，咳声低沉，无痰。听诊双肺尖见干性啰音。平素熬夜，多于凌晨2点后入睡，纳可，小便黄，大便可，舌红苔白燥，脉缓，右寸脉来大去小，来急去迟。诊断为心火刑肺金，致肺中津液不足，咽喉失养而致咽痒咽痛不止。处方如下：麦冬24 g，党参10 g，清半夏10 g，生甘草6 g，桔梗10 g，荆芥6 g，连翘8 g，粳米一把，生姜3 片，大枣3 枚。5 剂，水煎服。11 月28 日复诊，症状大为缓解，余无不适。略为调方再进4 剂而愈。辨脉势来去的临床意义如下。其一，是正常人体的表现；其二，反映病邪的发展方向，如清代叶霖《脉说》云：“如诊脉沉而来势盛去势衰，可知明日恐变为浮也，浮者病机外出也；诊脉浮而来势衰去势盛，可知明日恐变沉也，沉者病机向内也。”此处说明脉势的变化可以影响脉形脉位的变化，从而更能提示病机演变，指导临床治疗，判断疾病预后。其三，指导临床用药，通过以上论述可知辨脉势的来去不仅方便诊断气机的演变，而且将极大地指导临床用药，如脉位浮而脉势来盛去衰，则气机发散，应用发散解表治法无虞。脉动的流畅度主要是由心脏泵出血液和阻力的影响所产生，因此脉势的流畅需要心脏的泵血有力、从容和缓，外周阻力小，脉管光滑，如此则反映人体气血充盈，气血运行通畅，为正常人的生理脉象；反之则反映人体气血不足，气血运行不畅，容易出现气滞血瘀等病理变化。现代脉学认为“（脉）徐和、从容、软滑”是脉有胃气的表现，此处即是通过脉动的流畅度来辨别胃气的有无和盛衰。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第48 条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。续自微汗出，不恶寒，若太阳病症不罢者不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之，若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也”。此处通过脉动的流畅度判断气血运行的流利度，进而判断出汗出不彻的病机，关于“涩脉”的认识《黄帝内经》与后世医家亦有不同，《素问·脉要精微论》述“涩者阳气有余”，认为“涩脉”为阳气有余，阴血相对不足所致，后世多认为“涩脉”多指阴血亏虚，于阳气亦有损，但两者都认为阴血亏虚为其共同病机，但张仲景此处“脉涩”仅指气血运行不畅，弦、紧、细、涩皆属其类，与涩脉主病有异。张仲景诊脉于无声处见神奇，现代人对于脉学的理解则往往显得拘泥，不能举一反三。张仲景对于脉势流畅度的理解不仅有脉势上下的流畅度，如滑涩，更有其他丰富的内容，如《平脉法》云：“脉来头小本大者，名曰覆，病在表也。”此处“头”与“本”曾困惑笔者很久，一直不得要领，一次偶然的机会切脉时发现患者脉来似乎分成两段，一段先至，一段后至，先至者脉弦，后至者脉大，思得此文，以桂枝汤加减治之，症状明显减轻。自此笔者发现脉势的流畅度还应包括脉势来去的流畅度，但毕竟经验较少，不能说明其真实性，希望在临床上多多体会，验证其正确性。此处脉势流畅度的理解与任之堂“郁脉”的观点有异曲同工之妙，“郁脉”所在之处即是病位所在之处，笔者考虑二者可能都是脱胎于《黄帝内经》“七独脉”的观点。脉势流利度，尤其是“七独脉”笔者在临床几乎每个病例都能用到，应用范围极广，也最得心应手，临床验案极多，现试举一案例。李某，男，23岁，2017年11月29日诊。此患者始因腹胀多年请导师治疗，经治多次，诸症皆愈，唯有咽痒一症不除，时时需要清嗓子才得以缓解，导师曾用引火汤、升降散等方加减治疗，亦未得明显好转，导师戏称与患者缘分不到，让我们试处方以开阔思路。为其诊脉，见左关脉郁，右寸脉来疾去迟。诊断病位主要在肝胆，商请导师同意为其处方：柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g，生甘草10g，玄参12g，麦冬8g，桔梗8g。取颗粒剂，共3剂，水冲服。下次复诊，由师妹告知症状大为缓解。脉势流利度的临床意义如下。其一，见于正常人，年轻人与小儿气血运行流利，故多见脉势流利度好，老年人气血已弱，血行瘀滞，故多见脉势流利度较差。其二， 判断气血运行通畅度，“脉与气机相应也”，脉势流利度好，说明气血运行通畅度好，说明无病或病情轻浅；若脉势流利度较差，说明气血运行通畅度较差，多有气滞血瘀的病机变化。其三，指导临床用药，脉势流利度好则气血运行通畅，行气之药剂量不宜过大；脉势流利度差，气血运行不畅，欲调动气机，使气血“如环无端”，则应加大剂量。此为一般规律，临床应消息用之。此处脉动的紧张度仅指脉搏应指的力度而言，张仲景在原文中多有论述，在临床应用中脉动的紧张度对疾病的定位定性往往具有决定性的意义。如《伤寒论·辩太阳病脉证并治上》第2、第3 条曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，如上所述“脉缓”“脉紧”即是从脉动的紧张度而言，如伤寒脉浮，受风寒束表，卫阳不得宣发，郁于体表，正邪交争，则脉势必浮而兼有紧束感，说明正气不虚，邪气尚实，邪正相争，为伤寒表实证；如有伤寒表证，脉象不弦紧而缓或弱，则为正气有所不足，与邪气相争不能，仅能被动防御，脉势紧张度略差，应断为伤寒表证，但非麻黄大发汗之剂的适应证，哪怕症状相似，则在治法亦有所不同，故脉诊不可不精也。试举一案例以说明：赵某，男，4岁半，2017年12月20日初诊。家长代诉咳嗽2天。患儿2天前在幼儿园玩闹致大汗出，正值放学不愿添衣加帽于路途受寒，回家后即发热、咳嗽不止，曾服辛凉解表及止咳化痰中药，效差，现症见咳嗽剧烈，不能须臾见止，有痰声，未见咳痰，发热，体温38.9 ℃，略烦躁，至今未曾汗出，听诊双肺满布啰音，大便两日未解，余无不适，舌红苔水滑。为其诊脉，切得右脉浮数，左脉浮略紧。诊断为风寒束表，内有饮邪。以小青龙加石膏汤加减。处方如下：麻黄5g，桂枝9g，生白芍9g，细辛3g，干姜6g，清半夏9g，五味子3g，炙甘草6g，生石膏12g。1剂，水煎服。次日复诊患儿咳嗽明显减轻，体温37.5 ℃，汗出较多。为其减轻麻黄、桂枝用量，再投1 剂而愈。脉动紧张度在临床应用时具有重要意义。其一，往往通过脉动的紧张度即可诊断疾病的病位病性，其应用时当参合“辨脉势上下明病机”与“辨脉势来去明气机浮沉”，如在脉势浮沉诊病时，应用三菽六菽之法，感受脉动紧张度的变化，从而对疾病进行定位；以有力为实、无力为虚的原则对疾病进行定性，这是张仲景于无声处给我们的启示。用之临床对把握脉势变化有极大的辅助意义。其二，脉动紧张度的变化还可以为临床用药剂量提供指导，如脉动紧张度高则可加大用量，反之则减轻用量。张仲景脉法极精极微。笔者认为张仲景辨脉首重脉势，是学习凭脉辨证的不二法门，正因为如此，张仲景对脉的描述，以现在的观点往往不容易理解，但若是结合脉势一起理解其对脉的描述，则往往犹如醍醐灌顶，常有意外的收获。因此学习、运用脉法亦应脉形、脉势结合应用，如此才能更好地在临证时正确诊断疾病，判断预后。- 本文摘自山东中医杂志，2019年5月第38卷第5期，作者/张超，吕翠霞。编辑/大熊
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