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开始，我以为这个病人用真武汤也没什么问题，而且第一次的医生处方符合《伤寒论》的思路，用药简单精炼，来看一下：上方遵从真武汤原方，只加了一味黄芪，而且附片的用量也不小。可结果是病人复诊时说效果不是太好，双下肢水肿没有控制住，因为刚出院没过多久不想再住院，所以又来开中药。我看着第一次医生的处方，结合患者病情，一时间难以决断是否该继续使用真武汤。有时候就是这样，总在两个或者多个方剂间徘徊，不知是选择真武汤还是五苓散或者其他方剂。患者宗某，女，76岁，因“心悸、心累10天，加重伴双下肢浮肿4天”于2022-07-21 收入住院。查体：T36.5℃，P77次/分，R 20次/分，BP 129/51mmHg，SP02 78%（未吸氧状态）。一般情况差，神清。扶入病房，气管居中，口唇发绀，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，HR：77次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级杂音，腹软，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，肠鸣音正常，脊柱无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。二、心电图：窦性心律不齐，边缘性QT间期延长，广泛ST一T延长。三、B超：左室肥厚，左房、右室扩大，胆囊水肿，双肾囊肿，肝胰脾未见异常。四、双肺及纵膈CT平扫，头颅CT平扫结果示：1、头颅CT平扫未见明显异常，必要时IRI检查；2、双肺叶小叶间隔增厚，多考虑肺水肿；3、双肺叶多发慢性炎症；4、心外形增大，双侧胸腔少量积液。六、尿液分析，尿微量白蛋白：290.41umol/L，尿蛋白质：++g/L，尿葡萄糖:-mmol/L。八、血常规: 白细胞数：8.2x10°L，中性粒细胞百分比：86.6%，中性粒细胞绝对值：7.07x10/L，红细胞数：314x1012/L，血红蛋白浓度：113g/L，血小板数:117x10°/L，尿素：9.48mmol/L，尿酸:396umolL，乳酸脱氢酶：242UL，a-羟酸脱氢酶:208U/L。九、电解质:钾5.95mmo1/L，酸碱度：7.27。十、凝血四项: 凝血酶原时间：12.9秒，国际标准化比值:1.07，活化部分凝血活酶时间：25.2秒，凝血酶时间：17.6秒，纤维蛋白原含量：5.49gLL。治疗：住院期间予抗感染及强心利尿治疗。经治疗水肿基本消退后出院。住院期间未予中药，如下图的就诊时间：出院后2022-8-11因为病情反复，双下肢水肿反复来复诊，但是主管医生予开头的真武汤（三剂）给予治疗。服药完后水肿消退不明显，遂于2022-08-22来复诊，是我接诊就经历了文章开头的思想斗争，似乎病人用真武汤也不错。再仔细询问症状：患者双下肢水肿，活动后觉累，胸中闷，小便多，大便稍干，不怕冷，手脚并不决冷。脉沉稍滑，舌苔白腻，舌面津液偏多。病人阳性症状鉴别不出使用真武汤还是其他方剂，这时候可以从阴性体征入手，也就是患者没有的，比如这个患者不怕冷就是一个阴性体征。真武汤是治疗肾阳虚而导致水泛滥的主方，治疗老年人水肿大有占比，且病人尿液分析也不正常。但她没有非常明显肾阳虚的表现。倒是胸闷、觉累较为明显，于是水肿之根源从下焦辨证到中焦，水肿着眼点从肾移动到心，于是大胆判断该病人水饮凌心重于阳虚水泛，用真武汤没错，可以用但不是主方。于是选用苓桂术甘汤合济生肾气丸加减，具体如下：三剂药，三日一剂，一日三次，可以服用九天。我的思路呢就是心肾（中下焦）同治，此单方面治疗有保证。患者走后一个多月没来，我想大概是无效，另寻其他途径治疗去了。今日患者突然来诊，水下肢体又水肿三四天了。因为服用第二次方药后水肿近两个月没复发，于是特意来再开中药。并且特意询问我是否是上次的汤头，她也害怕换汤头没效。我在上方基础上加了5克桂枝就行了。并嘱咐老人家服药后若水肿加重及时住院治疗。其心脏结构已经变大了，再难以恢复如初，其水肿也会长期伴随，最好的方式就是定期治疗，水肿稍有复发的苗头则治疗。这样基本能很快截断病程进程，极大减少住院次数。水肿在《金匮要略·水气病脉证治第十四》中分为风水、正水、皮水、石水及黄汗；六经辨证中有水停于肺、水凌于心、水潴于肾等等之分。有两个部位病变也治疗两个部位，看见水肿病人便指定某一方，可能不全面。
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