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在论虚实之前，先让大家看一段文章摘录: ……记得父亲当时患肺心病住院，病情发展出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用麝香外敷肚脐，借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上，果然尿液点滴而出，可是也就这样了，终未能解决问题。 父亲病情在恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医（包括董建华、王绵之、我老师刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。 84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说：“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题——这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。 服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动...... 后来刘渡舟老在胡老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。” 就这样，一周后父亲出院了。 …… 该文摘选自单志华为缅怀他的恩师而写的文章。单志华，是著名针灸学家单玉堂先生之子，除了继承家学，也受业于明师，拜在经方大家刘渡舟、经方大家胡希恕、民间治癌高手许振寰等门下。 读过该文，曾令我掩卷深思许久，许久。 该案经典，可谓华山论剑！ 一疑危重证，在胡老"小大不利治其标"一语之间，顷刻化解。且能"固执己见"、高度自信，为医之难能可贵。 我想，胡老之高度自信绝不是空穴来风，他之提出"小大不利治其标，源于他深厚的中医学功底。 然诸名老也是医界泰斗，并非浪得虚名，言"严重心衰合并肾功不全当扶正"当也自有其理。在"救人"面前，"众名老念其年事最高"何值一提，所以，终归还是要论理。 医门有"八纲"，阴阳、表里、寒热、虚实。 纲者，要领之谓。故为医者，每临证，此八纲必静心自问，了无疑义，方可论治。 那么，该案是阴证阳证？寒证热证？虚证实证？病位又在哪里？ 我在前期《论寒热，初判阴阳》中提到，阴阳包括寒、热、虚、实四个方面。 按寒热虚实四元拆分组合一下有:寒、寒虚、寒实、热、热虚、热实、寒热共见之虚、寒热共见之实、虚实共见之寒、虚实共见之热这十种组合。剔除无意义之"虚实共见之寒、虚实共见之热"剩八种，即寒证、寒实证、寒虚证、寒热共见之虚证为阴证；热证、热实证、热虚证、寒热共见之实证为阳证。 从中不难看出，寒热是一特性阴阳，而凭虚实不能独判阴阳，即"寒热有常，虚实无常"。——这就是《伤寒论》的虚实观、寒热观。 为了加深理解，我们不妨结合上述典故分析理解。 先提取一下该典故中可供临床研判的相关信息:肺心病，肾积水，导尿失败，高烧，神智昏迷，大小便闭塞不通，心衰合并肾功不全，舌象(缺如)，脉象(缺如)，经"小大不利治其标"后渐愈。 我们逐项分析: ①肺心病、肾积水、心衰合并肾功不全、导尿失败是現代医学说法，对于传统中医，临床意义虽不大，但从其中或可推知，病人或伴呼吸困难、张口抬肩、全身水肿这些症状。 ②高烧，是体征，物理性发热；至于是否病人"自感"，因"神智昏迷"，不得而知。 ③神智昏迷，为厥，阴阳气不相顺接；至于四肢是否冰凉，没有讲，也不可知。 ④大小便闭塞不通，是客观症状，是要予以采信的。 ⑤关键是这个"经’小大不利治其标’后渐愈"信息量较大。尊重事实，我们从中可以反推出该案的致病机理。 第一，大便不通，腹压升高上迫致胸压升高，那么张口抬肩、呼吸困难，势所必然。 第二，小便不通，说明人体津液链循环障碍，没有"消渴"，则水肿必然。舌象可为满口津液，脉象可沉迟兼细。 第三，大小便不通，客观存在，按经方之虚实论，属里实证。 第四，从病程分析，先有肺心病住院，后有大小便不通，这是因机能沉衰引起的大小便不通。既然机能沉衰，所以，是里寒证，也是阴证，综合一下大小便不通的里实证判断，是具寒实性质的里阴证，即太阴病。同时，可以推知，虽"高热"但应该是自感无热，因病人神昏，无法得以验证；"神智昏迷"，当伴四肢冰凉。 所以，按八纲解析的话，是阴证，病位在里，属寒证、实证。 我们不妨还原一下当时临床场景: 病人有肺心病基础病，刻诊:四肢冰凉，神智昏迷，呼吸困难、上气不接下气、一息不续即是呜乎，虽高烧，但脉象沉迟细或极弱，全身水肿，无尿或癃，多日未进食、或虽进食但多日未大便，腹诊无异或有异。 ——这搁在谁，都会判定是危重证。如此危重证，若不急救，多脏器衰竭会很快致死。 既是危重证，中医界习惯按虚论治，所谓“大黄救人无功，人参杀人无过"，扶正自是常道。 如此危重证敢用峻剂攻下，而且非常果断，非"阴阳寒热虚实表里"八字了无疑义者，不敢施为。 这里，我们都未能见到胡老的处方，但据其机理，不妨再推断下胡老之"药": 温壮机能者必用，而且是重用，但为慎重起见，少量频服；方剂有可能选大黄附子细辛汤加味利尿剂(刘渡舟老的序言"廖廖几味"也可佐证)。 本期篇名《论虚实，再判阴阳》，说了半天，好像有点跑题。其实不然，通过上述解读医案，虚实之至理，其实已寓其中。 《伤寒论》之论虚实，但以临床为准。仲圣"虚虚实实"之诫，实质是"正气夺则虚，邪气盛则实"，"虚实无常"当"随证治之"。不要执守虚实之"理"，要综合判断阴阳。 读至此，大家发现没有，我在钻"阴阳表里寒热虚实"这八个字的"牛角尖"。是的，这八个字的"牛角尖"必钻，一字之差会引起选方剂之差错、药味之差错、剂量之差错，轻者治疗无效，重者贻误病机或致危。 还是要提醒大家，脏腑经络理论也非常重视"八纲"，但其立论角度是按"二分法则"，内涵会有所区别。 该案若按时方理论，明显是虚证，而且是阳虚证，病位在心、肺、肾、脾四脏。请问，若按"阳虚"论治，用峻剂攻下，岂不犯"虚虚"之诫？若说"虚中有实"、"本虚标实"，岂不虚实不分？ 本虚标实之治，孰先孰后？——"急则治其标"。 故胡老一句"小大不利治其标"一语尽释众疑，方得诸名老默认。要知道，胡老当时的权位是在诸名老之下的，之所以请胡老会诊，是单玉堂老在神智未昏迷时的力荐。 再回过头来看该案施治经过:肾积水之用利尿剂，想必早就用而无效，否则不会连麝香之法都用上，用后仍欠效；而胡老之"廖廖几味"就见效，为何？ ——胡老讲是"小大不利治其标"，仅为服众；实则是"标本同治"，且偏治本。 由此可见，不是诸名老无胆无识，而是真临证时，"理"太多反而蒙蔽了我们的双眼和"神明"。而《伤寒论》，"有是证，用是方"，直指临床。 所以，这也是我力荐大家学习《伤寒论》的支点之一。 ——庆萌堂 |
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