床旁超声在心跳骤停患者抢救中的应用（上）

翻译：虞舒航   编辑：王剑荣

介绍

    急诊科(ED)是所有院外心脏骤停的主要接收部门，约占所有院内心脏骤停的10%。院外心脏骤停患者的存活率约为9%，但在急诊室期间心脏骤停患者的存活率可能高达35%。心脏骤停患者需要接受快速、有针对性地进行治疗。

    在积极干预和复苏努力下，急诊室无脉搏的患者有更大可能性可逆。然而，由于病史和体格检查本身的局限性，病因的诊断可能具有挑战性。

    一些指南已经提出了床旁超声(POCUS)在心脏骤停中的作用。然而，在使用该工具时，有人担心胸部按压的长时间中断。此外，已经提出了几种独特的POCUS流程，它们评估诊断和评估方法上有所不同(如下表所示)。因此，有必要更好地了解POCUS在心脏骤停中的最佳作用。本文旨在根据目前的文献和多年的实践，提炼出POCUS在心脏骤停中的应用的关键方面。

尽量减少胸部按压的中断

    高质量的胸部按压是心肺复苏的关键组成部分，因此最大限度地减少按压周期之间的停顿时间是很重要的。指南建议这些停顿不超过10秒，以维持脑灌流。心脏骤停时的一个潜在问题是这些停顿的延长，回顾研究指出暂停时间增加了4到8秒。然而，最近的一项前瞻性研究研究表明，当在一次停顿内进行一次超声检查时，停顿时间没有差异，只有在一次停顿期间进行一次以上超声检查时，才会出现延长。有几种技术可以帮助避免此问题(图1)。首先，应由经验最丰富的超声医生进行扫描。第二，床旁超声应该由临床医生进行，并且该医生不承担心肺复苏领导者的角色。第三，非心脏的超声检查应用(例如，肺、呼吸道、深静脉血栓)应该在按压期间进行。一项模拟心脏骤停场景的研究支持采用剑突下胸骨旁长轴切面。第五，超声医师应专注于记录一个片段，然后等到按压恢复后再分析该片段。第六，应在附近放一条毛巾，以便立即擦拭超声波凝胶，以避免胸部按压时滑的表面。最后，应该有一个指定的计时器，从10秒开始倒计时，以确保迅速恢复胸部按压。

心脏骤停的诊断应用

心脏压塞

    最大的一项前瞻性评估经胸超声心动图(TTE)在心脏骤停中的多中心研究发现，4%的病例存在心脏填塞(图2;视频E1，可在http://www.annemergmed获得)。证据表明，急诊医生能够以88%-96%的敏感性和98%的特异性可见心包积液，包括无脉电活动和近无脉电活动状态。在有心包积液的非心跳骤停患者中，提示心包填塞的发现包括舒张期右室塌陷(敏感性：48%-60%，特异性：75%-90%)，收缩期右心房塌陷(敏感性：50%-100%，特异性：33%-100%)，以及超声心搏反常。在非心跳骤停病例中，没有右侧心腔塌陷对填塞的阴性预测值高达90%。重要的是，由于心脏骤停时没有正常的前向血流和心血管压力，右侧心腔塌陷对评估心包积液是否导致血流动力学损害的可靠性较低。

    较多的积液更常伴有右侧心腔塌陷和血流动力学损害。然而，填塞生理学的发展取决于积液的速度和心包的顺应性。即使是快速积累的仅50毫升的积液也可以克服内脏心包的拉伸极限，导致心包填塞。因此，由于心包压力-容量关系陡峭，即使引流少量液体也可以缓解心包填塞。一项研究发现，心脏骤停患者因疑似心包填塞而接受心包穿刺术的存活率比所有其他患者都高(15%vs1%)。当发现心包积液并怀疑有填塞时，应进行心包引流。

大面积肺栓塞症

    有证据表明，2%-5%的心脏骤停患者病因可能是肺栓塞(PE)(图3，视频E2)。超声心动图提示PE的征象包括右侧血栓栓塞和急性右室功能障碍(如右心室增大、室间隔运动障碍)。然而，这些发现更多地提示了停搏早期的PE，而无论是否存在PE，在停搏的后期通常都会出现血栓栓塞和右室扩张。实验模型已经证明，在心脏骤停时，以及在没有PE的情况下，各种原因(如低血容量、高钾血症、心律失常、缺氧)恢复自主循环后，右室扩大。此外，大量PE引起的间隔运动障碍(即“D征”)可能在心跳骤停开始时最严重，因为无论干预措施如何，随着时间的推移，其严重程度都会降低。然而，随着时间的推移，慢性右室功能不全患者通常会因肥厚而出现右室游离壁增厚(直径>5 mm)。此外，右侧血栓在心脏骤停时非常常见，这是低流量状态的后遗症，数据表明，新的血栓最早可能在心脏骤停后6分钟形成。因此，尽管血栓栓塞或右室功能不全可能指向PE，但在心脏骤停后应谨慎解释这些发现，除非在心脏骤停前报告有提示的临床病史(如胸膜炎、呼吸困难)或诊断为深静脉血栓(图4，视频E3)。

心室颤动

    室颤通常在心电监护上被诊断。然而，破译细微的室颤可能是具有挑战性的，特别是如果电极片放置不正确或患者在电极片和心脏之间增加了软组织。在这些情况下，床边心超可以检测到细微的室颤，否则仍将被诊断为心脏骤停(视频E4)。一些研究表明，超声和心电图在识别室颤方面不一致。有限的数据表明：超声诊断的室颤(在没有心电图证据的情况下)与心电图诊断的结果相似。因此，在目前高级生命支持指南不推荐除颤的情况下，超声可能有能力识别哪些患者将从除颤中受益。考虑到室颤患者的存活率明显高于那些有不可电击节律的患者，使用超声识别室颤可能会提高存活率。