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通络五法

 图书 馆员 2022-11-29 发表于内蒙古

叶天士治病“通络五法”,是我苦心钻研40余年所得

导读:叶天士是清代温病大家,他治病多有奇效,医名盛于天下,他的著作被后世奉为圭皋。浙江名老中医俞岳真是活学活用叶氏方药的代表。叶天士通络五法 ——《叶方发微》之一
作者/俞岳真 整理/石志磐 
俞岳真,1911~1991年, 从医50余年,在中医内、妇科杂病方面治验颇丰,曾任浙江省中医学会理事,为浙江省名老中医。
俞老对叶天士内伤杂病的经验尤有心得,总结出59法,并选录叶案中的名言,分门别类,加以按语,合辑成册,著有《叶方发微》等。
笔者对清代叶天士的学术经验,苦心钻研历四十余年。平时常用叶方,悉心观察疗效,特别是对叶氏治疗杂病的经验,颇得体会。诊暇,选择叶氏医案中部分验方,加以分门别类,结合学习体会和临床心得,编写成辑,现经初步整理,供探讨叶氏学说参考。
一、辛润通络法(《临证指南医案·胁痛门》沈案)
主治:肝气滞着,胸胁胀痛,脉涩小;营液枯槁或老年病后,胁痛,咽干口燥,或左胁疼痛,难以转侧及症瘕初起等病。
处方:旋复花(包煎)、当归须、桃仁、新绛、柏子仁、青葱管。
加减:脉涩,胃痛,胁痛甚剧者,加元胡索;咳嗽引胸胁痛者,去当归、柏子仁,加杏仁、米仁、冬瓜仁;脉不流利,气血两痹致痛者,去旋复、新绛,加香附、苏梗、元胡索;胁痛吐血者,去当归、青葱,加丹皮、钩藤;久痛络虚,结聚成瘕,去旋复花,加鹿角片。
体会
这是叶氏应用仲景旋复花汤的加减法。
《金匮》“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之”。所谓肝著,是指肝脏气血郁滞,着而不行的病。
旋复花汤为下气散结,活血通络方。叶氏常此方随证加归须、桃仁、泽兰、郁金之类,治胸胁板着胀痛,收效良好。
方中旋复花下气散结,青葱行气宽胸,新绛、归须、桃仁辛润通络,柏子仁益阴润燥,以宁营络,使气行络通,肝著自愈。
如络虚久痛有年,色脉衰夺者,可减去旋复、新绛、柏子仁,加鹿角、桂枝。叶氏自注说:“去旋复之咸降,加鹿角之上升,方中唯有葱管通下,余俱辛散横行,则络中无处不到。”(《临证指南医案·诸痛门》第2案)
所以,辛润通络法不单单治疗肝著,还可灵活地应用于久痹、症瘕等辨证属于血络瘀滞的病
二、辛泄肝络法(《临证指南医案·疝病门》第4案)
主治:肝气不和,疝病小腹坚聚有形,或下坠阴囊胀痛。并治妇女腹中症瘕。
处方:当归须、元胡索、淡吴萸、炮山甲、青木香、川楝子(原方川连易归须)。
加减:疝入阴囊,加桔核、小茴香;挟热口苦,去吴萸,加川连、山栀;妇女腹中症瘕胀痛,去青木香,加桃仁、青葱管;大便不通,加郁李仁;腹痛有形,不便,去山甲、吴萸,加韭汁、两头尖、桃仁。
体会:
疝病,有因寒滞肝脉而致,有因肝经湿热下注,有因肝经气结而成,还有寒湿袭下,筋脉缓纵的狐疝。
因寒滞肝脉者,阴囊与睾丸冷痛,痛连少腹,睾丸上缩;因湿热下注者,阴囊赤肿,灼热弛纵,睾丸肿大,不可触及,溲黄而热;狐疝所作,阴囊时而胀痛,时而缩小,卧则入腹而胀痛自消,立则入囊而胀痛并作。
本条所述,少腹有形,阴囊胀痛,诚属肝经气结成疝,治宜辛香理气,佐以通络。方用吴萸、木香、川楝辛香苦泄,平其逆乱之气,归尾、山甲、元胡索以和肝通络。气调络舒,肝的疏泄功能复常,疝瘕就可消失。
三、通络祛痹法(《临证指南医案·痹病门》第3案)
主治:风湿客邪留于经络,上下四走肢流走而痛,邪气触犯,不拘一处,或数十年周痹之病。
处方:蜣螂、全蝎、地龙、炮山甲、露蜂房、川乌、麝香、乳香。上药制末,以无灰酒煮黑大豆汁泛丸,开水送下。
体会:
原案说:“古称周痹,且数十年之久,岂区区汤散可效?凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。”是说疾病的新与久,用药有缓急的分别。久病入络,非一般草木之药所胜任,必用虫蚁搜剔之药为主。但是,虫蚁的药性峻猛,应制为丸剂,庶不耗伤正气。
方中全蝎入肝,搜络逐风,蜣螂穴居气浊,性善窜走,山甲长于宣通经络,蜂房祛上部风热,地龙舒筋活络而利湿,乳香止痛,川乌祛风散虚,麝香辛温香窜,能搜剔经络中幽隐之邪。用黑豆汁泛丸,有益肾阴之功,入无灰酒,能行药和阳。因风湿热邪流窜经络致痹,不是瘀血为患,所以叶氏不用当归、川芎、赤芍、红花等祛瘀活血通套药。
俞东扶目见叶氏治邑人周姓痛风,用乌头、全蝎、山甲、黄柏、汉防已、麝香,生马料豆、茵陈汤泛丸,开水送下,服后痊愈。东扶评曰:“二案各有妙义,非浅见所能窥测。”证明叶氏治疗这类疾病,当时治验很多。
笔者仿照此法,治疗一例湿热痹证,昼夜呼号,右腰漫肿(西医诊断为肾周围脓肿),于清热药中,加地龙、蜂房、蜣螂等药,三日治愈。
整理者按:考此方,叶氏从许叔微《普济本事方〉的麝香丸化裁而成。
四、通络化滞法(《临证指南医案·幼科要略·胀病门》附记徐姓儿案)
主治:小儿或成人,单腹胀大数月,气分之药不效,或腹面青筋紫黑。专治血络瘀滞之胀。
处方:当归须、桃仁、炒山甲、蜣螂虫、炙䗪虫、元胡索、五灵脂、红查肉,水泛为丸。
加减:右胁下胀痛,加牡蛎。
体会:
叶氏治徐姓小儿单腹胀,十日痊愈。记有“气分不效,宜治血络,所谓络瘀则胀也”。
治络的学说,《内经》发其端,《金要要略》血痹诸方见其用,叶氏扩充其法集大成。本条是辛润通络佐以虫蚁搜剔的法则,方中当归、元胡、桃仁辛润通络,灵脂、山查散瘀行滞,佐山甲消坚,䗪虫破症,蜣螂推荡,共奏辛润通络、逐瘀消胀之效。合成丸剂,在于徐消默运,不损正气。
笔者多次应用于临床,治疗成人膨胀(肝硬化腹水)有较显著的疗效。
五、通络消症法(《临证指南医案·积聚门》第7案)
主治:右胸胁形高微突,初起胀病无形,久则形坚如梗,气钝血痹,日渐瘀滞而延为症瘕。
处方:煨木香、煨香附、川郁金、夏枯草、牡蛎、当归须、川芎、桃仁、蜣螂、䗪虫,用大曲酒加水稀糊为丸、无灰酒送服。
体会:
方用木香、香附理气行滞;牡蛎软坚;夏枯草消结;归、桃、芎、郁辛润入络散瘀,又籍蜣螂、䗪虫协诸药推磨症瘕,制丸缓攻,用有形之药,消有形之病。
叶氏说:“初为气结在经,久则血伤入络”,这是根据《难经·二十二难》说:“气主煦之,血主濡之。气留而不行者,为气先病也;血壅而不濡者,为血后病也,……”结合临床经验,所下的结论。
气与血是相辅而行的,而气为血帅,气病常影响到血。即所谓:气滞血著,气逆血溢,气陷血下,气盛血张,气弱血怯,气热血沸,气寒血泣,都说明气先血后,气以领血的关系。论气血阴阳,则又以阳气为本,阴血为用。如《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”
所以,阳气是生命的根本,当阳和敷布,血脉通调,疾病就无从发生。如果,寒暑劳形伤其外,恼怒忧思戕其内,使阳气衰而阴血结,体先虚而病原入,沉痼的疾病就渐渐形成(症瘕包括其中)
有识于此,摄身防患之法,可想而知。
讨论,通络不离肝,络脉、经络到底是什么,目前还无定论。有说是血管,有说是一种不可见的通道。最新研究表明,络是包裹肌肉的筋膜,有深有浅,针刺到筋膜,就有得气的感觉,出现麻胀走窜。而筋、膜这类弹性的组织,统归于肝。络不通,脉应见弦、或紧、或涩,总不离活血、去瘀、理气,而配伍则各有秋。
久病入络,气血阻滞,日久由经入络的病变。多由外感风寒暑湿或内伤七情等所致。因“初为气结在经”,表现为胀痛无形;“久则血伤入络”,由气阻而致血滞,瘀血留滞而成症积、疼痛等。多家医者研究络病,吴以领教授编著成《络病学》。临床上对于久病莫忘通络。
医痴叶天士:通络止痛要法

清代著名医学家叶天士,乃四大温病学家之一,从小熟读《内经》、《难经》等古籍,对历代名家之书也旁搜博采。不仅孜孜不倦,而且谦逊向贤;不仅博览群书,而且虚怀若谷、善学他人长处。今天为大家分享的即是叶天士八大通络止痛法。叶氏治络痛之法,是颇得仲景心传的。

通络止痛法,是对络病疼痛的治疗方法。《内经》云:“经主气,络主血。”《指南·胃脘痛》高案指出:脉虚涩,胃痛久,治在血分。故通络必当活血。但是,一方面气与血是相互依存的,气中有血,血中有气;另一方面,经中之气可以影响络中之血,络中之血亦可影响经中之气。故《指南·诸痛》陈案云:久痛必入络,气血不行。《指南·胃脘痛》秦案云:络中血瘀,经气逆,其患总在络脉中痹塞耳。因此,通络活血还当兼顾气分。叶氏通络止痛,概括为下列八法。
一、辛香通络法

《指南·心痛》谭案云:病在络脉,例用辛香。叶氏对寒湿入络之疼痛,用辛香通络法,即以辛香药物散寒除湿,理气活血,通络止痛。诚如《指南·胃脘痛》姚案云:气辛则通。《指南·疝》林案云:非辛香无以入络,辛香流气,所称通则不痛耳。《指南·积聚》曹案对阴邪聚络者,大旨以辛温入血络治之。叶氏本法散寒用良姜,甚或官桂、附子;理气选用丁香、厚朴、橘核、川楝子、小茴香、青皮;活血用姜黄、桂枝、玄胡、桃仁、当归。如寒夹湿邪,选用苍术、草果、茯苓、白术、苡仁、萆薢;如寒湿夹秽浊物,均不离辛香之旨。

二、辛润通络法

《指南·胁痛》沈案指出:久病已入血络,兼之神怯瘦损,以其辛香刚燥,更耗营血,故决不可用。因此,叶氏对寒邪入络化火耗伤阴血,且络中气滞血瘀之络痛,用辛润通络法。《指南·腹痛》毕案云:此郁勃伤及肝脾之络,致血败瘀留,议以辛通润血。《指南·诸痛》汪案亦云:痛入血络,仓卒难于奏效,是缓调为宜,议通血络润补,勿投燥热劫液。此外,津血同源,对久痛津伤亦用本法。《指南·胁痛》程案云:此皆操持太甚,损及营络,久痛津液致伤也,宜辛甘润温之补。叶氏辛润法常选用桂枝木、桃仁、归须,伍以旋覆花、新绛、葱管等理气而不燥之品;或伍以穿山甲、生鹿角等血肉有情之品;或伍以姜黄,佐以柏仁润燥等。

三、逐瘀通络法

《指南·胃脘痛》秦案云:络中血瘀,经气逆,其患总在络脉中痹窒耳,用缓逐其瘀一法。因此,叶氏对气血痹塞脉络所致之疼痛,用逐瘀通络法。但是,《指南·诸痛》李案指出:对积伤入络,气血皆瘀之久病,其治当以缓攻,不致重损。此外,还应注意实中有虚。《指南·疝》郁案云:络虚气聚,乃络虚不足之中有余,形质瘦怯,不可纯攻。叶氏此法用药,以活血化瘀为主,如桃仁、玄胡、蒲黄、五灵脂、当归、姜黄、桂枝、蜀漆、降香等。由于络中血瘀致经气逆,故须配以理气药,叶氏常选用香附、白蒺藜、小茴香、木香、川楝子等。为了增强逐瘀之效,亦可酌伍蜣螂虫、蟅虫、穿山甲等药。

四、虫类搜剔通络法

《指南·痹》某案云:邪留经络,须以搜剔动药。又某案云:寒湿滞于经络,若非迅疾飞走,不能效。寒湿滞于络脉所致之疼痛,其证顽固,非一般散寒除湿通络药可以取效,故用虫类搜剔通络法。《指南·积聚》姚亦陶评论曰:“初为气结在经,久则血伤入络。辄仗蠕动之物,松透病根,是又先生化裁之妙。”其具体用法,《指南·积聚》王案:“每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通。”《指南·头痛》史案云:“藉虫蚁血中搜逐,以攻通血结。”但是,又强调久病延虚,攻邪须养正,故不可纯以虫蚁药。叶氏攻通用全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂虫、蟅虫、蜂房等;养正则多用补血活血之品,如当归、川芎等。

五、健中通络法

《指南·痹》王案:中焦为营气之本,营气失养,旋转自钝;大丸药饵,先由中宫以布诸经。故叶氏对中焦营血亏虚不布诸经,致络脉失养之络痛,其治健运中焦,使营气充沛,帅血通络以止痛。这就是健中通络法。《指南·肩臂背痛》邹案曰:对此阳明脉衰之痛,治当通补脉络。《指南·胃脘痛》戴案强调:通补为宜,守补则谬。如何通补?《指南·痹》吴案:对邪留正痹之筋纵痛甚,初补气血之中,必佐宣行通络之治。《指南·痹》俞案还对络虚留邪之痛提出了和正祛邪的治则。至于补,《指南·胁痛》汪案说:络虚则热,当甘缓理虚。叶氏健中常用人参、黄芪、白术,养血活血常用当归、白芍、桂枝、姜黄、炙甘草,以及防风,桑枝、羌活等药。

六、温肾宣肝通络法

经云:经主气,络主血。络得血之濡养而不痛,全赖肝气之疏泄条达。而肝气之宣泄,仰仗肾阳之温煦。如肾之阳气不振,肝失疏泄,络脉瘀滞不通而痛,叶氏治以温肾宣肝通络法。《指南·疝》陆案指出:疟不离乎肝胆,疝不离乎肝病。《指南·疝》朱案云:厥阴三疟以延,邪攻肝经络脉,少腹痛渐硬,虽少壮,不可专于泄气,温肾宣肝为急。叶氏本法,温肾用苁蓉、枸杞;宣肝用养血活血之品,如当归、穿山甲、全蝎、小茴香等。当然,温肾当避刚燥,宣肝力戒辛香耗气。

七、有情温通通络法

病久,情志内伤耗损气血,邪与气血结于络脉,设纯以草木辛通,则更耗其血。叶氏宗以情养情之旨,用有情温通通络法。《指南·疝》陆案云:夫疟邪既久,邪与气血两凝,结聚脉络,药难入络耳,议有情温通,以培生气。《指南·疝》周案亦指出:以内起情志,不专草木微功耳。叶氏以血肉有情之鹿茸充养元气,再以大茴香、穿山甲、当归、安息香、川乌、全蝎等活血化瘀通络治之。

八、针刺宣通通络法

针刺可以行气活血通络止痛,故叶氏亦用此法,与内服药联用,常收相得益彰之效。《指南·痹》吴案云:间用针刺以宣脉络。

从经方到升降再到扶阳, 我的体系结合之路
初识扶阳
17年读大一的时候,学校组织了一次读书打卡比赛,当时的我并没有接触经典,对中医的认识相当薄弱,在这个读书比赛中,我选到了我人生中的第一本完整读完的医书——卢崇汉的《扶阳讲记》,当时读的时候啊,对里面的医理知识是完全不懂的,只是被他开的处方所吸引:附子75g  生姜60g  炙甘草6g  淫羊藿20g ,等等一系列大剂量附子,桂枝,生姜等,还有卢前辈年轻时就是学校的名医了,每天都有好多病人,着实看着让我羡慕。书读完后,并没有留下太多实质性的东西,但是“阳主阴从”这个观念却在我脑海里留下了,这也是为我将来学习扶阳医学埋下了一颗种子。
随后接触经典伤寒论也是在读书比赛里受到了影响,是王三虎先生写的一本著作(具体名字不记得了),里面谈到了他从小用经方的故事,后面就受到了感染,开始想去接触这一块的东西。
接触经方因为自己总是想大学期间学会点什么东西,所以不安于学校安排的课程,到了大一下半年,有幸认识了一个学长 金星(也是今后一直影响我的一个人),不过他是学习马新童老师那一派的,我最开始也是对其医理不得其解,只是被其扎实的中医基础所感染,开始去读,背伤寒论,其实说来呢,也奇怪,我读伤寒论并没有感觉到很枯燥,虽说大量的内容读不懂,但是一直给我的感觉就是这会是很实用的一本书,直到大三的时候,我才花了6个月的时候完整的背下来过一遍伤寒论,(虽然现在忘记的差不多了,但是方药条文依然记得住哈),当时背完第一遍的感觉就是清晰明了,好像懂怎么开方了,但是去实战了一下,还是不得。
后面我开始在网上搜索经方之类的文章,无意间搜到了《经方日记》(现在叫中医林佳明),上面有大量的经方文章,医案。我开始照猫画虎的去抄方用方,每天都要看病案,大概一个月下来吧,我也不记得抄了多少个病案了,反正抄满了2个厚本子,现在再回想起那段时光,自己是真的下功夫了。但是仍然存在一个问题,我对六经辨证还是理解不透,在这个过程中,我逐渐了解了几个伤寒大家,胡希恕,刘渡舟,曹颖甫,尤其是胡希恕老前辈的这个体系,是经方日记的作者林佳明老师所继承的体系,我开始买了胡希恕老前辈的书,《胡希恕伤寒论讲座》《经方传真》,但我觉得《伤寒论通俗讲话》这本书写的最好(推荐大家去读读),但是依然存在一个不稳定性因素——流派之争,到底我该用哪个?
努力总是会给你带来机会,终于19年的10月国庆,我有幸获得了林佳明老师所开设的“六经辨证传承班”的学习机会,也就是这短短4天,好像从那一刻打通了我的任督二脉,也应证了那句话:读书再多,不如名师点拨。但是前提是你得读书多才行,达到那种瓶颈,这样的点拨才比较有意义。这次也是我目标更加坚定的一次,之后我的朋友圈逐渐走向了“异类”,开始与大众脱节,(因为90%都是与中医我有关的东西),关于胡冯体系,我不展开多说,因为大家去多读读佳明老师的公众号就能懂得很多。
但是学了后,如何才能巩固你学到的知识体系呢。我总结出的最好的方法:讲给别人和临床应用。所以我在大学开始找很多人给他们讲,也是这个机缘吧,我认识了很多志同道合的好朋友,那么在大家眼里,大学生开始看病是不可能的,但是如果你愿意,是可以的。我开始在朋友圈发读书心得啊,经验总结啊,虽然在别人看起来可能很傻啊,要做转变是真的很难的,但是好在我坚持下来了,每天的总结,让我对于中医的知识越来越深入了解,这么对我后来学习其他家理论打下了基础。
到了大四的时候,我已经看了很多病人了,虽然有效率只有50%,但是每天都能学到新的东西,这中间也认识了很多一直跟我到现在患者朋友。这个时候我认识到了另一个师兄,虽然我们素未谋面,但是他却影响了我很多——胡伟。胡师兄也是一个很了不起的人,包括金星,胡师兄,到现在为止,他们和我的每次交谈,哪怕是简单聊两句,看一下他们开的处方:都能让我更进一步(没有夸张),胡师兄也是我研究生导师更早一届的学生,他学扶阳的知识很多,我就是受他影响,又开始回头过来看扶阳的知识,但是想要走进去是很难的,因为你已经学了一个不同的体系——经方体系,差异还是很大的。所以最开始的时候也很苦恼啊,加上扶阳体系又是不传,一度想要放弃。直到有一次我用桂枝法解决了我外公的一次发热,我才又坚定了要学的信心。
后面我看了大量的扶阳医学的书籍(扶阳讲记。扶阳论坛,卢氏临证录,还有杂七杂八零碎的文章),这块东西就暂时停放了。
大学要毕业了,我也拜得了我人生中的第一个师父——林佳明老师,一日为师终身为父,师父带我们每天都学习,更多是为师父那种持之以恒的精神所折服。师父也用扶阳,不过是李可老前辈的扶阳法,不过我目前还是没有用扶阳临床过,直到读研开始,跟我的导师陈晓锋老师门诊,看老师用扶阳桂枝法,那一刻有又似乎是沉积在脑海里的多本书又被重新打开了一样,开始醒悟了很多,这也开始让我把我所学的三个体系开始结合。
升降体系——我在备考研究生期间,完整的读完黄元御的四圣心源,  这本书把人体之气的流转讲的比较通透,也正是读完这本书,我对经方体系和升降体系之间开始试着融合,或许说不是融合吧,他们本来就是一体,经方里面是蕴含升降的,比如苓桂术甘汤,茯苓白术健脾,则能升脾的清气,清阳得升,脾旺则湿邪自解,浊阴会下降,里面又有桂枝温通心阳,心阳得温,则能震慑诸阴,升降都蕴含在里面。后面陈老师讲,桂枝法温通阳气,畅通中焦的时候,我又明白了,升降体系如何和扶阳体系结合了,扶阳讲究扶人体坎中一阳,人身立命在于以火立极,治病立法在于以火消阴。全在坎中一阳,那么这样一来,治病不就变得简单了吗,用扶阳作为治疗目的,抓住两大步:畅通阳气开道路;扶持阳气下纳于肾中。
那经方体系呢?是手段,你用来完成以上两步的手段,仲景讲:观其脉症,知犯何逆,随证治之,那么经方体系收集你目前的病脉证进行分析,但是我不能被你当前的病邪带着走,而应该把重点始终落实到:固护阳气,保护津液,畅通气机。这是目的,所以有了根本目的,你就不会被疾病带偏。
那升降体系呢?升降体系是用来修正我开出的处方中方向的一个标准,因为升降是一气的升降,那么如果你想要最后扶持阳气下纳,你就保证脾升胃降,心降肾升,肺降肝升,这就是一个金标准。那么导致你目前症状的问题是什么?比如我前段时间治疗的一个失眠患者,(难以入睡,3点会醒,痰多,怕风怕冷,大便不成型,胃胀)那么这样看来,明显有阳气不畅和阳气虚损的情况,痰多,肺宣降不利,失眠,心肾交接能力弱,那么核心因素还是肺的升降和脾升胃降导致的,所以开了柴胡桂枝干姜汤合桂枝法,仅仅吃了两三副,效果就出来了。这是为什么呢?因为第一:你抓住了要扶阳,畅通阳气的路,引阳入舍,第二:你抓住了升降的失常,知道要从哪个脏腑开始调升降;第三:你观其脉症,知道现在患者处在六经中的哪经问题。
还有发热的问题,我把三阳三阴的阳气状态分为两类:三阳处于阳气郁滞不通的情况,什么叫扶阳,你用麻黄桂枝,小柴胡汤,大承气汤都是扶阳,手段不同,目的一样的。都是畅通阳气
三阴阳气不足,你用温补阳气的方法,所以抓住这个,判断发热的病人三阳三阴的阳气的状态,该疏通就疏通阳气,该温补收敛阳气就用温潜收藏。

任何知识的融合都是一个不断积累的过程,读书,临床,思考领悟 缺一不可,在这个西医科学大环境下,在医院读研这个大环境下,中医的发展可以说不容乐观,但是又是充满机会,或许你身边没有人认同你的做法,觉得科研是读研的根本目的,中医可以之后再学,猛用西药为什么费心思用中药,但是往往不走寻常路,才是最安心的一条路,因为会越走越明了。

叶天士治疗胸痹理法用药探讨
关键词:叶天士;胸痹医案;
  叶佳(1667~1746),字天士,号香岩,祖籍在安徽歙县,出生于江苏吴县,是清代著名的医家。叶氏一生忙于诊务,鲜少著述,其中《临证指南》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共十一卷,以疾病为纲分为89门,广涉内、外、妇、儿、五官各科,每病例医案若干,后附叶氏门人等所撰论治一篇,以提示治决大要。笔者就叶天士对胸痹的治法,用药特点进行分析,现浅述如下。 
  1 治疗胸痹三法 
  1.1 辛温通阳 辛则能散、能行,温则温里散寒,温通经络,补火助阳,辛温祛寒而通其阳。由于素体阳虚,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳。或肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳,可致使胸阳不振,最终发展为胸痹。正如《医门法律・中寒门》所说:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”《类证治载・胸痹》也说:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”叶氏说:“寒痰浊气凝遏,辛温定法。”叶天士治疗胸痹,非常重视辛温通阳这一法则的运用,同时也十分认真谨慎,正如叶氏说:“夫用药如用兵,须投之必胜,非徒纪律己也。”也很重视时令、季节、体质的研究,根据脏腑气血阴阳经络具体情况,辨证施治。叶氏说:“辛以助阳之用”、“凡肾虚忌燥,以辛润温药”,除了阴寒凝聚需用温燥外,一般叶氏都认为桂附等温燥气雄猛烈易伤营阴。叶氏常用药如:薤白、桂枝、生姜、干姜、白酒、附子、肉桂、小茴香、川椒等,在胸痹医案14个病例中,薤白、桂枝应用最多。案例:浦中阳困顿,浊阴凝冱,胃痛彻背,午后为甚,即不嗜饮食,亦是阳伤,温通阳气。处方:薤白三钱,半夏三钱,茯苓五钱,干姜一钱,桂枝五分。 
  1.2 活血通络 《医学入门》说:“经者,径也;经之支脉旁出者为络。”络脉是分支,呈网状分布于全身。血液流行于其中,通过气的推动、固摄作用,把精华物质运布全身,正如《素问・五脏生成篇》说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”《灵枢》也说:“血脉和利,精神乃居。”血液运行通畅,也就是通则不痛也。若情志失调或寒凝痰阻,血行不畅,脉络不利,导致血瘀阻滞,心脉痹阻,而成胸痹。《证治准绳・诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散治疗。《医林改错》用血府逐瘀汤治疗。叶天士非常重视活血通络方法治疗胸痹,应用广泛,并研制了新的方法,用辛味活血通络如桃仁延胡方(炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青葱管),良姜姜黄方(良姜、姜黄、茅术、丁香、苹果、厚朴),叶氏说:“脉络之病,非辛香何以开郁”、“佐以辛香,是络病大旨”,常用药有:炒桃仁、延胡、川桂枝、青葱管、川芎、茴香、于姜、香附、郁金、鹿角霜等。案例:某痛久入血络,胸痹引痛。处方:炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青葱管。
  1.3 理气化痰 气为一身之主,升降出入有序,内而脏腑,外而肌腠,周行全身,以维持人体的正常生理活动。而痰为水液代谢的病理产物,乃湿聚而成。痰随气升,气因痰堵,相互发病。忧思伤脾,脾虚气结,气结则津液不得输布,遂聚而为痰,或郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰,气滞、痰阻均可阻滞气血运行,因不通则痛,导致胸痹的发生。《素问・六元正纪大论篇》指出“木郁达之”,《证治汇补・郁证》提出:“郁痰虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”元・王安道在《医经溯洄集・五郁论》中说:“凡痛之起多由于郁,郁者,滞而不通之义。”叶天氏说:“辛以宣气”、“辛以理肝”,并创制了自己的方子,如瓜萎桃仁方(瓜蒌、桃仁、冬瓜子、桔梗、紫苏、川贝),这一思想广泛应用于临床中。常用的药如:桔梗、枳壳、苏子、杏仁、半夏、青皮、旋覆花、竹沥。案例:徐六一,胸痹因怒而致,痰气凝结。处方:土瓜蒌、半夏、薤自、桂枝、茯苓、生姜。
  2 理论探讨
  2.1 治疗胸痹应重视“辛温通阳” 《素问・脏气法时论篇》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛。膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢'厥治》还说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”张仲景在《金匮要略》中也说:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”、“胸痛不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”胸痹一病,病位在心,但与肝脾肾有关,可影响到多个脏腑,本虚标实,虚实夹杂,多以阴寒之气侵袭。叶天士治疗胸痹,吸取张仲景的治法,但又有不同,善于加减化裁,独创新方,同时根据药味的不同、四时的变化、人的体质不同,实行攻补分治,分脏施治。
  2.2 “久病入络”对杂病辨证治疗具有重大指导意义 《灵枢・百病姓生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血,阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”血液久停络脉之中,脉络不通,不通则痛,或时久不荣则痛,最后导致胸部憋闷疼痛。叶氏提出:“初为气结在经,久则血伤入络”、“数月久延气分已入血分”、“凡久恙必入络,络主血,药不宜刚。”叶氏提出:络以辛为泄,辛散横行如络,气血方通。常用药如:桃仁、红花、丹皮、赤芍、香附等,但也有寒、热、痰湿、饮、血证之别。同时叶氏还重视消�通络和虫蚁通经的应用,提出“虫蚁搜剔”之说,叶氏说:“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫蚁药物,以血肉为阴质,逞动跃为阳用,故能深入经遂,易邪外泄,用药如:虻虫、水蛭、两头尖、全蝎、地龙、蜂房、山甲、鳖甲等,在血瘀阻络中应用最多。叶氏以辨病在经在络,用药刚燥动静,虫草结合等观点,对指导临床治疗具有深远意义。
  总之,叶天士医家在诊治胸痹方面有诸多的独到之处,不能一一列举,可见一斑,为后来医家提供了宝贵的经验,值得借鉴和掌握。
脑震荡后遗症
龟首(王八脑袋)1个
黄瓜子9克
将龟首用干燥箱干燥研面,每个龟首加黄瓜子9克,用同法干燥,研末混合,为一日量,分三次于饭后用黄酒服,五天一疗程,一至二疗程愈,疗效100%
龟首治舅炎
也治痔疮
也治寻麻症
也治胃下垂
也治子宫下垂

治伸,缩,下垂的思路。

用中药治脑震荡后遗症。
凡脑震荡后遗症出现头晕而痛,健忘神疲,视力减退,周身酸痛,天气变化时则更甚;有时食欲不振,睡眠欠佳,易于急躁冲动;面色黧黑,舌有瘀斑,脉多沉涩或细涩者,均可用之。
方药:
红人参15克(参须30克可代)
地鳖虫、当归、甘杞子各20克
制马钱子、川芎各15克
地龙、制乳没、炙全蝎各12克
紫河车、鸡内金各24克 
血竭、甘草各9克。
用法:
马钱子有剧毒,需经炮制,一般先用水浸一日,刮去毛,晒干,放麻油中炸,应掌握火候,如油炸时间太短,则内心呈白色,服后易引起呕吐等中毒反应;如油炸时间过长,则内心发黑而炭化,往往失效,所以在炮制中可取一枚切开,以黑面呈紫红色最为合度。

效果:一周见效,三十天平稳,60天治愈。

中医五脏功能图解

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