|
叶天士治病“通络五法”，是我苦心钻研40余年所得 导读：叶天士是清代温病大家，他治病多有奇效，医名盛于天下，他的著作被后世奉为圭皋。浙江名老中医俞岳真是活学活用叶氏方药的代表。叶天士通络五法 ——《叶方发微》之一作者/俞岳真 整理/石志磐 俞岳真，1911～1991年， 从医50余年，在中医内、妇科杂病方面治验颇丰，曾任浙江省中医学会理事，为浙江省名老中医。 俞老对叶天士内伤杂病的经验尤有心得，总结出59法，并选录叶案中的名言，分门别类，加以按语，合辑成册，著有《叶方发微》等。 笔者对清代叶天士的学术经验，苦心钻研历四十余年。平时常用叶方，悉心观察疗效，特别是对叶氏治疗杂病的经验，颇得体会。诊暇，选择叶氏医案中部分验方，加以分门别类，结合学习体会和临床心得，编写成辑，现经初步整理，供探讨叶氏学说参考。 一、辛润通络法（《临证指南医案·胁痛门》沈案） 主治：肝气滞着，胸胁胀痛，脉涩小；营液枯槁或老年病后，胁痛，咽干口燥，或左胁疼痛，难以转侧及症瘕初起等病。 处方：旋复花（包煎）、当归须、桃仁、新绛、柏子仁、青葱管。 加减：脉涩，胃痛，胁痛甚剧者，加元胡索；咳嗽引胸胁痛者，去当归、柏子仁，加杏仁、米仁、冬瓜仁；脉不流利，气血两痹致痛者，去旋复、新绛，加香附、苏梗、元胡索；胁痛吐血者，去当归、青葱，加丹皮、钩藤；久痛络虚，结聚成瘕，去旋复花，加鹿角片。 体会： 这是叶氏应用仲景旋复花汤的加减法。 《金匮》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。所谓肝著，是指肝脏气血郁滞，着而不行的病。 旋复花汤为下气散结，活血通络方。叶氏常此方随证加归须、桃仁、泽兰、郁金之类，治胸胁板着胀痛，收效良好。 方中旋复花下气散结，青葱行气宽胸，新绛、归须、桃仁辛润通络，柏子仁益阴润燥，以宁营络，使气行络通，肝著自愈。 如络虚久痛有年，色脉衰夺者，可减去旋复、新绛、柏子仁，加鹿角、桂枝。叶氏自注说：“去旋复之咸降，加鹿角之上升，方中唯有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到。”（《临证指南医案·诸痛门》第2案） 所以，辛润通络法不单单治疗肝著，还可灵活地应用于久痹、症瘕等辨证属于血络瘀滞的病。 二、辛泄肝络法（《临证指南医案·疝病门》第4案） 主治：肝气不和，疝病小腹坚聚有形，或下坠阴囊胀痛。并治妇女腹中症瘕。 处方：当归须、元胡索、淡吴萸、炮山甲、青木香、川楝子（原方川连易归须）。 加减：疝入阴囊，加桔核、小茴香；挟热口苦，去吴萸，加川连、山栀；妇女腹中症瘕胀痛，去青木香，加桃仁、青葱管；大便不通，加郁李仁；腹痛有形，不便，去山甲、吴萸，加韭汁、两头尖、桃仁。 体会： 疝病，有因寒滞肝脉而致，有因肝经湿热下注，有因肝经气结而成，还有寒湿袭下，筋脉缓纵的狐疝。 因寒滞肝脉者，阴囊与睾丸冷痛，痛连少腹，睾丸上缩；因湿热下注者，阴囊赤肿，灼热弛纵，睾丸肿大，不可触及，溲黄而热；狐疝所作，阴囊时而胀痛，时而缩小，卧则入腹而胀痛自消，立则入囊而胀痛并作。 本条所述，少腹有形，阴囊胀痛，诚属肝经气结成疝，治宜辛香理气，佐以通络。方用吴萸、木香、川楝辛香苦泄，平其逆乱之气，归尾、山甲、元胡索以和肝通络。气调络舒，肝的疏泄功能复常，疝瘕就可消失。 三、通络祛痹法（《临证指南医案·痹病门》第3案） 主治：风湿客邪留于经络，上下四走肢流走而痛，邪气触犯，不拘一处，或数十年周痹之病。 处方：蜣螂、全蝎、地龙、炮山甲、露蜂房、川乌、麝香、乳香。上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸，开水送下。 体会： 原案说：“古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”是说疾病的新与久，用药有缓急的分别。久病入络，非一般草木之药所胜任，必用虫蚁搜剔之药为主。但是，虫蚁的药性峻猛，应制为丸剂，庶不耗伤正气。 方中全蝎入肝，搜络逐风，蜣螂穴居气浊，性善窜走，山甲长于宣通经络，蜂房祛上部风热，地龙舒筋活络而利湿，乳香止痛，川乌祛风散虚，麝香辛温香窜，能搜剔经络中幽隐之邪。用黑豆汁泛丸，有益肾阴之功，入无灰酒，能行药和阳。因风湿热邪流窜经络致痹，不是瘀血为患，所以叶氏不用当归、川芎、赤芍、红花等祛瘀活血通套药。 俞东扶目见叶氏治邑人周姓痛风，用乌头、全蝎、山甲、黄柏、汉防已、麝香，生马料豆、茵陈汤泛丸，开水送下，服后痊愈。东扶评曰：“二案各有妙义，非浅见所能窥测。”证明叶氏治疗这类疾病，当时治验很多。 笔者仿照此法，治疗一例湿热痹证，昼夜呼号，右腰漫肿（西医诊断为肾周围脓肿），于清热药中，加地龙、蜂房、蜣螂等药，三日治愈。 整理者按：考此方，叶氏从许叔微《普济本事方〉的麝香丸化裁而成。 四、通络化滞法（《临证指南医案·幼科要略·胀病门》附记徐姓儿案） 主治：小儿或成人，单腹胀大数月，气分之药不效，或腹面青筋紫黑。专治血络瘀滞之胀。 处方：当归须、桃仁、炒山甲、蜣螂虫、炙䗪虫、元胡索、五灵脂、红查肉，水泛为丸。 加减：右胁下胀痛，加牡蛎。 体会： 叶氏治徐姓小儿单腹胀，十日痊愈。记有“气分不效，宜治血络，所谓络瘀则胀也”。 治络的学说，《内经》发其端，《金要要略》血痹诸方见其用，叶氏扩充其法集大成。本条是辛润通络佐以虫蚁搜剔的法则，方中当归、元胡、桃仁辛润通络，灵脂、山查散瘀行滞，佐山甲消坚，䗪虫破症，蜣螂推荡，共奏辛润通络、逐瘀消胀之效。合成丸剂，在于徐消默运，不损正气。 笔者多次应用于临床，治疗成人膨胀（肝硬化腹水）有较显著的疗效。 五、通络消症法（《临证指南医案·积聚门》第7案） 主治：右胸胁形高微突，初起胀病无形，久则形坚如梗，气钝血痹，日渐瘀滞而延为症瘕。 处方：煨木香、煨香附、川郁金、夏枯草、牡蛎、当归须、川芎、桃仁、蜣螂、䗪虫，用大曲酒加水稀糊为丸、无灰酒送服。 体会： 方用木香、香附理气行滞；牡蛎软坚；夏枯草消结；归、桃、芎、郁辛润入络散瘀，又籍蜣螂、䗪虫协诸药推磨症瘕，制丸缓攻，用有形之药，消有形之病。 叶氏说：“初为气结在经，久则血伤入络”，这是根据《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也，……”结合临床经验，所下的结论。 气与血是相辅而行的，而气为血帅，气病常影响到血。即所谓：气滞血著，气逆血溢，气陷血下，气盛血张，气弱血怯，气热血沸，气寒血泣，都说明气先血后，气以领血的关系。论气血阴阳，则又以阳气为本，阴血为用。如《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。” 所以，阳气是生命的根本，当阳和敷布，血脉通调，疾病就无从发生。如果，寒暑劳形伤其外，恼怒忧思戕其内，使阳气衰而阴血结，体先虚而病原入，沉痼的疾病就渐渐形成(症瘕包括其中)。 有识于此，摄身防患之法，可想而知。 讨论，通络不离肝，络脉、经络到底是什么，目前还无定论。有说是血管，有说是一种不可见的通道。最新研究表明，络是包裹肌肉的筋膜，有深有浅，针刺到筋膜，就有得气的感觉，出现麻胀走窜。而筋、膜这类弹性的组织，统归于肝。络不通，脉应见弦、或紧、或涩，总不离活血、去瘀、理气，而配伍则各有秋。 久病入络，气血阻滞,日久由经入络的病变。多由外感风寒暑湿或内伤七情等所致。因“初为气结在经”,表现为胀痛无形;“久则血伤入络”,由气阻而致血滞,瘀血留滞而成症积、疼痛等。多家医者研究络病，吴以领教授编著成《络病学》。临床上对于久病莫忘通络。 医痴叶天士：通络止痛要法 清代著名医学家叶天士，乃四大温病学家之一，从小熟读《内经》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采。不仅孜孜不倦，而且谦逊向贤；不仅博览群书，而且虚怀若谷、善学他人长处。今天为大家分享的即是叶天士八大通络止痛法。叶氏治络痛之法，是颇得仲景心传的。 一、辛香通络法 《指南·心痛》谭案云：病在络脉，例用辛香。叶氏对寒湿入络之疼痛，用辛香通络法，即以辛香药物散寒除湿，理气活血，通络止痛。诚如《指南·胃脘痛》姚案云：气辛则通。《指南·疝》林案云：非辛香无以入络，辛香流气，所称通则不痛耳。《指南·积聚》曹案对阴邪聚络者，大旨以辛温入血络治之。叶氏本法散寒用良姜，甚或官桂、附子；理气选用丁香、厚朴、橘核、川楝子、小茴香、青皮；活血用姜黄、桂枝、玄胡、桃仁、当归。如寒夹湿邪，选用苍术、草果、茯苓、白术、苡仁、萆薢；如寒湿夹秽浊物，均不离辛香之旨。 二、辛润通络法《指南·胁痛》沈案指出：久病已入血络，兼之神怯瘦损，以其辛香刚燥，更耗营血，故决不可用。因此，叶氏对寒邪入络化火耗伤阴血，且络中气滞血瘀之络痛，用辛润通络法。《指南·腹痛》毕案云：此郁勃伤及肝脾之络，致血败瘀留，议以辛通润血。《指南·诸痛》汪案亦云：痛入血络，仓卒难于奏效，是缓调为宜，议通血络润补，勿投燥热劫液。此外，津血同源，对久痛津伤亦用本法。《指南·胁痛》程案云：此皆操持太甚，损及营络，久痛津液致伤也，宜辛甘润温之补。叶氏辛润法常选用桂枝木、桃仁、归须，伍以旋覆花、新绛、葱管等理气而不燥之品；或伍以穿山甲、生鹿角等血肉有情之品；或伍以姜黄，佐以柏仁润燥等。 三、逐瘀通络法《指南·胃脘痛》秦案云：络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳，用缓逐其瘀一法。因此，叶氏对气血痹塞脉络所致之疼痛，用逐瘀通络法。但是，《指南·诸痛》李案指出：对积伤入络，气血皆瘀之久病，其治当以缓攻，不致重损。此外，还应注意实中有虚。《指南·疝》郁案云：络虚气聚，乃络虚不足之中有余，形质瘦怯，不可纯攻。叶氏此法用药，以活血化瘀为主，如桃仁、玄胡、蒲黄、五灵脂、当归、姜黄、桂枝、蜀漆、降香等。由于络中血瘀致经气逆，故须配以理气药，叶氏常选用香附、白蒺藜、小茴香、木香、川楝子等。为了增强逐瘀之效，亦可酌伍蜣螂虫、蟅虫、穿山甲等药。 四、虫类搜剔通络法《指南·痹》某案云：邪留经络，须以搜剔动药。又某案云：寒湿滞于经络，若非迅疾飞走，不能效。寒湿滞于络脉所致之疼痛，其证顽固，非一般散寒除湿通络药可以取效，故用虫类搜剔通络法。《指南·积聚》姚亦陶评论曰：“初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物，松透病根，是又先生化裁之妙。”其具体用法，《指南·积聚》王案：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”《指南·头痛》史案云：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通血结。”但是，又强调久病延虚，攻邪须养正，故不可纯以虫蚁药。叶氏攻通用全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂虫、蟅虫、蜂房等；养正则多用补血活血之品，如当归、川芎等。 五、健中通络法《指南·痹》王案：中焦为营气之本，营气失养，旋转自钝；大丸药饵，先由中宫以布诸经。故叶氏对中焦营血亏虚不布诸经，致络脉失养之络痛，其治健运中焦，使营气充沛，帅血通络以止痛。这就是健中通络法。《指南·肩臂背痛》邹案曰：对此阳明脉衰之痛，治当通补脉络。《指南·胃脘痛》戴案强调：通补为宜，守补则谬。如何通补？《指南·痹》吴案：对邪留正痹之筋纵痛甚，初补气血之中，必佐宣行通络之治。《指南·痹》俞案还对络虚留邪之痛提出了和正祛邪的治则。至于补，《指南·胁痛》汪案说：络虚则热，当甘缓理虚。叶氏健中常用人参、黄芪、白术，养血活血常用当归、白芍、桂枝、姜黄、炙甘草，以及防风，桑枝、羌活等药。 六、温肾宣肝通络法经云：经主气，络主血。络得血之濡养而不痛，全赖肝气之疏泄条达。而肝气之宣泄，仰仗肾阳之温煦。如肾之阳气不振，肝失疏泄，络脉瘀滞不通而痛，叶氏治以温肾宣肝通络法。《指南·疝》陆案指出：疟不离乎肝胆，疝不离乎肝病。《指南·疝》朱案云：厥阴三疟以延，邪攻肝经络脉，少腹痛渐硬，虽少壮，不可专于泄气，温肾宣肝为急。叶氏本法，温肾用苁蓉、枸杞；宣肝用养血活血之品，如当归、穿山甲、全蝎、小茴香等。当然，温肾当避刚燥，宣肝力戒辛香耗气。 七、有情温通通络法病久，情志内伤耗损气血，邪与气血结于络脉，设纯以草木辛通，则更耗其血。叶氏宗以情养情之旨，用有情温通通络法。《指南·疝》陆案云：夫疟邪既久，邪与气血两凝，结聚脉络，药难入络耳，议有情温通，以培生气。《指南·疝》周案亦指出：以内起情志，不专草木微功耳。叶氏以血肉有情之鹿茸充养元气，再以大茴香、穿山甲、当归、安息香、川乌、全蝎等活血化瘀通络治之。 八、针刺宣通通络法针刺可以行气活血通络止痛，故叶氏亦用此法，与内服药联用，常收相得益彰之效。《指南·痹》吴案云：间用针刺以宣脉络。 从经方到升降再到扶阳， 我的体系结合之路随后接触经典伤寒论也是在读书比赛里受到了影响，是王三虎先生写的一本著作（具体名字不记得了），里面谈到了他从小用经方的故事，后面就受到了感染，开始想去接触这一块的东西。 接触经方因为自己总是想大学期间学会点什么东西，所以不安于学校安排的课程，到了大一下半年，有幸认识了一个学长 金星（也是今后一直影响我的一个人），不过他是学习马新童老师那一派的，我最开始也是对其医理不得其解，只是被其扎实的中医基础所感染，开始去读，背伤寒论，其实说来呢，也奇怪，我读伤寒论并没有感觉到很枯燥，虽说大量的内容读不懂，但是一直给我的感觉就是这会是很实用的一本书，直到大三的时候，我才花了6个月的时候完整的背下来过一遍伤寒论，（虽然现在忘记的差不多了，但是方药条文依然记得住哈），当时背完第一遍的感觉就是清晰明了，好像懂怎么开方了，但是去实战了一下，还是不得。 后面我开始在网上搜索经方之类的文章，无意间搜到了《经方日记》（现在叫中医林佳明），上面有大量的经方文章，医案。我开始照猫画虎的去抄方用方，每天都要看病案，大概一个月下来吧，我也不记得抄了多少个病案了，反正抄满了2个厚本子，现在再回想起那段时光，自己是真的下功夫了。但是仍然存在一个问题，我对六经辨证还是理解不透，在这个过程中，我逐渐了解了几个伤寒大家，胡希恕，刘渡舟，曹颖甫，尤其是胡希恕老前辈的这个体系，是经方日记的作者林佳明老师所继承的体系，我开始买了胡希恕老前辈的书，《胡希恕伤寒论讲座》《经方传真》，但我觉得《伤寒论通俗讲话》这本书写的最好（推荐大家去读读），但是依然存在一个不稳定性因素——流派之争，到底我该用哪个？ 努力总是会给你带来机会，终于19年的10月国庆，我有幸获得了林佳明老师所开设的“六经辨证传承班”的学习机会，也就是这短短4天，好像从那一刻打通了我的任督二脉，也应证了那句话:读书再多，不如名师点拨。但是前提是你得读书多才行，达到那种瓶颈，这样的点拨才比较有意义。这次也是我目标更加坚定的一次，之后我的朋友圈逐渐走向了“异类”，开始与大众脱节，（因为90%都是与中医我有关的东西），关于胡冯体系，我不展开多说，因为大家去多读读佳明老师的公众号就能懂得很多。 但是学了后，如何才能巩固你学到的知识体系呢。我总结出的最好的方法:讲给别人和临床应用。所以我在大学开始找很多人给他们讲，也是这个机缘吧，我认识了很多志同道合的好朋友，那么在大家眼里，大学生开始看病是不可能的，但是如果你愿意，是可以的。我开始在朋友圈发读书心得啊，经验总结啊，虽然在别人看起来可能很傻啊，要做转变是真的很难的，但是好在我坚持下来了，每天的总结，让我对于中医的知识越来越深入了解，这么对我后来学习其他家理论打下了基础。 到了大四的时候，我已经看了很多病人了，虽然有效率只有50%，但是每天都能学到新的东西，这中间也认识了很多一直跟我到现在患者朋友。这个时候我认识到了另一个师兄，虽然我们素未谋面，但是他却影响了我很多——胡伟。胡师兄也是一个很了不起的人，包括金星，胡师兄，到现在为止，他们和我的每次交谈，哪怕是简单聊两句，看一下他们开的处方:都能让我更进一步（没有夸张），胡师兄也是我研究生导师更早一届的学生，他学扶阳的知识很多，我就是受他影响，又开始回头过来看扶阳的知识，但是想要走进去是很难的，因为你已经学了一个不同的体系——经方体系，差异还是很大的。所以最开始的时候也很苦恼啊，加上扶阳体系又是不传，一度想要放弃。直到有一次我用桂枝法解决了我外公的一次发热，我才又坚定了要学的信心。 后面我看了大量的扶阳医学的书籍（扶阳讲记。扶阳论坛，卢氏临证录，还有杂七杂八零碎的文章），这块东西就暂时停放了。 大学要毕业了，我也拜得了我人生中的第一个师父——林佳明老师，一日为师终身为父，师父带我们每天都学习，更多是为师父那种持之以恒的精神所折服。师父也用扶阳，不过是李可老前辈的扶阳法，不过我目前还是没有用扶阳临床过，直到读研开始，跟我的导师陈晓锋老师门诊，看老师用扶阳桂枝法，那一刻有又似乎是沉积在脑海里的多本书又被重新打开了一样，开始醒悟了很多，这也开始让我把我所学的三个体系开始结合。 升降体系——我在备考研究生期间，完整的读完黄元御的四圣心源， 这本书把人体之气的流转讲的比较通透，也正是读完这本书，我对经方体系和升降体系之间开始试着融合，或许说不是融合吧，他们本来就是一体，经方里面是蕴含升降的，比如苓桂术甘汤，茯苓白术健脾，则能升脾的清气，清阳得升，脾旺则湿邪自解，浊阴会下降，里面又有桂枝温通心阳，心阳得温，则能震慑诸阴，升降都蕴含在里面。后面陈老师讲，桂枝法温通阳气，畅通中焦的时候，我又明白了，升降体系如何和扶阳体系结合了，扶阳讲究扶人体坎中一阳，人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴。全在坎中一阳，那么这样一来，治病不就变得简单了吗，用扶阳作为治疗目的，抓住两大步:畅通阳气开道路；扶持阳气下纳于肾中。 那经方体系呢？是手段，你用来完成以上两步的手段，仲景讲:观其脉症，知犯何逆，随证治之，那么经方体系收集你目前的病脉证进行分析，但是我不能被你当前的病邪带着走，而应该把重点始终落实到:固护阳气，保护津液，畅通气机。这是目的，所以有了根本目的，你就不会被疾病带偏。 那升降体系呢？升降体系是用来修正我开出的处方中方向的一个标准，因为升降是一气的升降，那么如果你想要最后扶持阳气下纳，你就保证脾升胃降，心降肾升，肺降肝升，这就是一个金标准。那么导致你目前症状的问题是什么？比如我前段时间治疗的一个失眠患者，（难以入睡，3点会醒，痰多，怕风怕冷，大便不成型，胃胀）那么这样看来，明显有阳气不畅和阳气虚损的情况，痰多，肺宣降不利，失眠，心肾交接能力弱，那么核心因素还是肺的升降和脾升胃降导致的，所以开了柴胡桂枝干姜汤合桂枝法，仅仅吃了两三副，效果就出来了。这是为什么呢？因为第一:你抓住了要扶阳，畅通阳气的路，引阳入舍，第二:你抓住了升降的失常，知道要从哪个脏腑开始调升降；第三:你观其脉症，知道现在患者处在六经中的哪经问题。 还有发热的问题，我把三阳三阴的阳气状态分为两类:三阳处于阳气郁滞不通的情况，什么叫扶阳，你用麻黄桂枝，小柴胡汤，大承气汤都是扶阳，手段不同，目的一样的。都是畅通阳气 三阴阳气不足，你用温补阳气的方法，所以抓住这个，判断发热的病人三阳三阴的阳气的状态，该疏通就疏通阳气，该温补收敛阳气就用温潜收藏。 任何知识的融合都是一个不断积累的过程，读书，临床，思考领悟 缺一不可，在这个西医科学大环境下，在医院读研这个大环境下，中医的发展可以说不容乐观，但是又是充满机会，或许你身边没有人认同你的做法，觉得科研是读研的根本目的，中医可以之后再学，猛用西药为什么费心思用中药，但是往往不走寻常路，才是最安心的一条路，因为会越走越明了。 叶天士治疗胸痹理法用药探讨关键词：叶天士；胸痹医案； 叶佳(1667～1746)，字天士，号香岩，祖籍在安徽歙县，出生于江苏吴县，是清代著名的医家。叶氏一生忙于诊务，鲜少著述，其中《临证指南》是由其门人华岫云经数年随见随录采辑而成。全书共十一卷，以疾病为纲分为89门，广涉内、外、妇、儿、五官各科，每病例医案若干，后附叶氏门人等所撰论治一篇，以提示治决大要。笔者就叶天士对胸痹的治法，用药特点进行分析，现浅述如下。 1 治疗胸痹三法 1．1 辛温通阳 辛则能散、能行，温则温里散寒，温通经络，补火助阳，辛温祛寒而通其阳。由于素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳。或肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，可致使胸阳不振，最终发展为胸痹。正如《医门法律・中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治载・胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”叶氏说：“寒痰浊气凝遏，辛温定法。”叶天士治疗胸痹，非常重视辛温通阳这一法则的运用，同时也十分认真谨慎，正如叶氏说：“夫用药如用兵，须投之必胜，非徒纪律己也。”也很重视时令、季节、体质的研究，根据脏腑气血阴阳经络具体情况，辨证施治。叶氏说：“辛以助阳之用”、“凡肾虚忌燥，以辛润温药”，除了阴寒凝聚需用温燥外，一般叶氏都认为桂附等温燥气雄猛烈易伤营阴。叶氏常用药如：薤白、桂枝、生姜、干姜、白酒、附子、肉桂、小茴香、川椒等，在胸痹医案14个病例中，薤白、桂枝应用最多。案例：浦中阳困顿，浊阴凝冱，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤，温通阳气。处方：薤白三钱，半夏三钱，茯苓五钱，干姜一钱，桂枝五分。 1．2 活血通络 《医学入门》说：“经者，径也；经之支脉旁出者为络。”络脉是分支，呈网状分布于全身。血液流行于其中，通过气的推动、固摄作用，把精华物质运布全身，正如《素问・五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《灵枢》也说：“血脉和利，精神乃居。”血液运行通畅，也就是通则不痛也。若情志失调或寒凝痰阻，血行不畅，脉络不利，导致血瘀阻滞，心脉痹阻，而成胸痹。《证治准绳・诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散治疗。《医林改错》用血府逐瘀汤治疗。叶天士非常重视活血通络方法治疗胸痹，应用广泛，并研制了新的方法，用辛味活血通络如桃仁延胡方(炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青葱管)，良姜姜黄方(良姜、姜黄、茅术、丁香、苹果、厚朴)，叶氏说：“脉络之病，非辛香何以开郁”、“佐以辛香，是络病大旨”，常用药有：炒桃仁、延胡、川桂枝、青葱管、川芎、茴香、于姜、香附、郁金、鹿角霜等。案例：某痛久入血络，胸痹引痛。处方：炒桃仁、延胡、川桂子、木防己、川桂枝、青葱管。 1．3 理气化痰 气为一身之主，升降出入有序，内而脏腑，外而肌腠，周行全身，以维持人体的正常生理活动。而痰为水液代谢的病理产物，乃湿聚而成。痰随气升，气因痰堵，相互发病。忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，气滞、痰阻均可阻滞气血运行，因不通则痛，导致胸痹的发生。《素问・六元正纪大论篇》指出“木郁达之”，《证治汇补・郁证》提出：“郁痰虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”元・王安道在《医经溯洄集・五郁论》中说：“凡痛之起多由于郁，郁者，滞而不通之义。”叶天氏说：“辛以宣气”、“辛以理肝”，并创制了自己的方子，如瓜萎桃仁方(瓜蒌、桃仁、冬瓜子、桔梗、紫苏、川贝)，这一思想广泛应用于临床中。常用的药如：桔梗、枳壳、苏子、杏仁、半夏、青皮、旋覆花、竹沥。案例：徐六一，胸痹因怒而致，痰气凝结。处方：土瓜蒌、半夏、薤自、桂枝、茯苓、生姜。 2 理论探讨 2．1 治疗胸痹应重视“辛温通阳” 《素问・脏气法时论篇》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛。膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢'厥治》还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”张仲景在《金匮要略》中也说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”、“胸痛不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”胸痹一病，病位在心，但与肝脾肾有关，可影响到多个脏腑，本虚标实，虚实夹杂，多以阴寒之气侵袭。叶天士治疗胸痹，吸取张仲景的治法，但又有不同，善于加减化裁，独创新方，同时根据药味的不同、四时的变化、人的体质不同，实行攻补分治，分脏施治。 2．2 “久病入络”对杂病辨证治疗具有重大指导意义 《灵枢・百病姓生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”血液久停络脉之中，脉络不通，不通则痛，或时久不荣则痛，最后导致胸部憋闷疼痛。叶氏提出：“初为气结在经，久则血伤入络”、“数月久延气分已入血分”、“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚。”叶氏提出：络以辛为泄，辛散横行如络，气血方通。常用药如：桃仁、红花、丹皮、赤芍、香附等，但也有寒、热、痰湿、饮、血证之别。同时叶氏还重视消�通络和虫蚁通经的应用，提出“虫蚁搜剔”之说，叶氏说：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”虫蚁药物，以血肉为阴质，逞动跃为阳用，故能深入经遂，易邪外泄，用药如：虻虫、水蛭、两头尖、全蝎、地龙、蜂房、山甲、鳖甲等，在血瘀阻络中应用最多。叶氏以辨病在经在络，用药刚燥动静，虫草结合等观点，对指导临床治疗具有深远意义。 总之，叶天士医家在诊治胸痹方面有诸多的独到之处，不能一一列举，可见一斑，为后来医家提供了宝贵的经验，值得借鉴和掌握。 脑震荡后遗症 龟首（王八脑袋）1个 黄瓜子9克 将龟首用干燥箱干燥研面，每个龟首加黄瓜子9克，用同法干燥，研末混合，为一日量，分三次于饭后用黄酒服，五天一疗程，一至二疗程愈，疗效100% 龟首治舅炎 也治痔疮 也治寻麻症 也治胃下垂 也治子宫下垂 治伸，缩，下垂的思路。 用中药治脑震荡后遗症。凡脑震荡后遗症出现头晕而痛，健忘神疲，视力减退，周身酸痛，天气变化时则更甚；有时食欲不振，睡眠欠佳，易于急躁冲动；面色黧黑，舌有瘀斑，脉多沉涩或细涩者，均可用之。 方药：
红人参15克（参须30克可代） 地鳖虫、当归、甘杞子各20克 制马钱子、川芎各15克 地龙、制乳没、炙全蝎各12克 紫河车、鸡内金各24克 血竭、甘草各9克。 用法： 马钱子有剧毒，需经炮制，一般先用水浸一日，刮去毛，晒干，放麻油中炸，应掌握火候，如油炸时间太短，则内心呈白色，服后易引起呕吐等中毒反应；如油炸时间过长，则内心发黑而炭化，往往失效，所以在炮制中可取一枚切开，以黑面呈紫红色最为合度。 效果：一周见效，三十天平稳，60天治愈。
 |
|
|
