静脉溶栓、桥接取栓......缺血性卒中再灌注治疗最新进展

早期再灌注治疗是急性缺血性卒中治疗的关键措施，治疗方式包括静脉溶栓及血管内治疗。近年来，再灌注治疗领域研究取得了多项突破性进展。

近日，由中山大学附属第一医院神经科及《中国神经精神疾病杂志》联合举办的第二十五届国际神经病学中山高峰论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授进行了关于《急性缺血性卒中的再灌注治疗》的精彩演讲。

赵性泉教授从再灌注治疗药物、治疗时间窗、直接取栓 vs 桥接治疗、大梗死核心取栓探索、后循环取栓及人工智能在再灌注治疗上的应用等 6 个方面对再灌注治疗的研究进展进行了全面细致的梳理和介绍，内容丰富详实！

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静脉溶栓药物

阿替普酶是目前公认的静脉溶栓一线药物，NINDS 研究及 ECASS III 研究奠定了阿替普酶溶栓治疗的核心地位。

但新型溶栓药如替萘普酶 TNK 也一直受到临床医师及科研工作者的关注，TNK 相对半衰期长，给药方便，血管再通率高，可能有更好的临床应用前景。

但 TNK 目前在急性缺血性卒中治疗领域并没有强有力的循证医学证据，2018 EXTEND-IA 研究证实桥接治疗中 TNK 优于阿替普酶，尚无其他研究证实单纯溶栓治疗中 TNK 相比于阿替普酶的有效性。

2022 年先后有 2 项最新研究发表，AcT 研究发现发病 4.5 小时急性缺血性卒中使用 TNK 0.25 mg/kg 溶栓治疗效果不劣于阿替普酶 0.9 mg/kg。此外，TASTE-A 研究认为在移动卒中单元使用 TNK 0.25 mg/kg 溶栓，可提高血管再通率且无安全性风险。

当然，TNK 如要在临床上广泛应用仍需相关临床研究证据支持，目前进行的相关研究非常多如 ATTEST2 研究等，期待相关研究成果的发布。

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延长再灌注治疗时间窗

时间就是大脑，超时间窗血管开通获益可能性下降，且出血风险增加。但脑血管病专家们仍不断进行探索，通过严格的影像学筛选，可发现超时间窗患者也可从静脉溶栓或血管内治疗中获益。

2018 年 WAKE-UP 研究证实满足 DWI-FLAIR 不匹配的醒后卒中患者可从溶栓中获益。2019 年 EXTEND 研究证实经多模影像筛选发病 4.5～9 小时患者可从静脉溶栓中获益。

而在血管内治疗中，对于前循环大血管闭塞型卒中，2018 年 DAWN 研究发现经严格筛选发病 6～24 小时患者也可从取栓治疗中获益，2018 年 DEFUSE 3 研究发现经严格影像学评估后部分发病 6～16 小时患者可从取栓治疗中获益。

目前，国际上已有学者探索发病超过 24 小时经影像筛选后急性缺血性卒中患者能否从血管内治疗中获益，期待相关研究结果。

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直接取栓 vs 桥接治疗？

对于前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中，到底是采取直接取栓的办法？还是时间窗内静脉溶栓再桥接血管内治疗的办法？

在过去 3 年时间里，这是再灌注治疗领域研究的热点问题。

先后有 6 项 RCT 研究针对这一问题进行了探索，分别是 2020 年 DIRECT-MT 研究、2021 年的 SKIP 研究、DEVT 研究、MR CLEAN-NO IV 研究和 2022 年的 SWIFT DIRECT 研究和 DIRECT SAFE 研究。

上述 6 项研究的结论是不一致的，目前总的来说，学者们仍倾向于时间窗内优先采取桥接治疗的办法。

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大梗死核心的取栓

「大梗死核心的取栓」是再灌注治疗领域近年来的另一热点。既往临床研究中均以 ASPECTS 评分 ≥ 6 分作为纳入标准，ASPECTS 评分 ≤ 5 分患者能否从取栓中获益目前尚不明确。

2022 年 RESCUE-Japan LIMIT 研究发表，其发现 ASPECTS 评分 3～5 分的患者经严格筛选后可从血管内治疗中获益。当然，大梗死核心患者能否从取栓中获益仍需更多 RCT 研究证据。

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后循环患者的取栓治疗

众所周知，近年来取栓治疗的证据均来自前循环大血管闭塞患者，后循环大血管闭塞如基底动脉闭塞患者能否取栓是没有循证证据的。

2020 年的 BAST 研究及 2021 年的 BASICS 研究是后循环领域的最早的 2 项 RCT 研究均未证实取栓治疗的有效性。

经过严格筛选调整入组人群后，2022 年由我国学者牵头的两项临床研究针对急性基底动脉取栓治疗获得了阳性结果：

1）宣武医院吉训明教授牵头完成的 BAOCHE 研究发现发病 6～24 小时、NIHSS 评分 ≥ 6 分且 PC-ASPECTS 评分 ≥ 6 分的基底动脉取栓患者可从血管内治疗获益。

2）此外，中国科学技术大学刘新峰教授牵头的 ATTENTION 研究发现发病 12 小时内、NIHSS 评分 ≥ 6 分且 PC-ASPECTS 评分 ≥ 6 分的基底动脉取栓患者可从血管内治疗获益。

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人工智能在再灌注治疗中的应用

人工智能目前在脑血管病各领域内的研究应用正如火如荼的进行中。赵性泉教授分享了 2 项 2022 年国际卒中大会上发布的最新人工智能研究成果。

ESCAPE-NA1 研究发现，人工智能参与根据患者基线影像特征可高效预测判断患者血管内治疗的「首过效应」，准确率优于人类专家的判断。

此外，另 1 项研究发现基底 RAPID 软件人工智能自能判断前循环大血管闭塞，可早期判断，早期帮助临床决策，从而缩短发病至穿刺时间，使患者获益。相信，未来人工智能将在急性缺血性卒中治疗方面带来更多的研究成果。