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版权声明：本文原创和首发于微信公众号：肖相如频道（ID：xiaoxiangru0011)，尊重知识和劳动，无需授权即可转载，但是请务必注明原作者。 原 文 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（第303条） 黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两（一云三挺） 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 讲 解 一. 病机 从方分析，其病机应为心火亢盛，心血亏虚，兼肾阴不足。 从方名“黄连阿胶汤”来看，黄连和阿胶是方中的主药。黄连在阿胶之前，则说明在方中，黄连的作用最重要。方中药物的用量和方名的顺序相同，黄连四两，用量最大，阿胶次之，为三两。 黄连大苦大寒，主入心经，主要功效是清热泻火除烦，主要适应证是心火亢盛导致的心烦不宁； 黄芩也是苦寒清热泻火的主药，虽然主入肺经，药力也不及黄连，但和黄连同用，则属于君臣配伍关系，可以增加黄连清热泻火除烦的功效，对于心火亢盛的重证经常同用，相似的例子还有大黄黄连泻心汤。 显然，用黄连和黄芩的苦寒直折，泻的是实火，不是虚火。 阿胶甘平，入肺、肝、肾经，补血滋阴润燥；芍药酸苦微寒，入肝、脾经，补血敛阴，泻热和营，可增强阿胶的补血滋阴功能；鸡子黄性味甘平，入心、肾、脾经，功能补血润燥，滋阴熄风。 这三味药的功能以补血为主，补血属于广义的滋阴范围，不是真正的滋阴。补血也可以属于滋阴，这是因为血是有形的物质，和无形的功能相对而言，有形属阴，所以补血可以属于滋阴的范围。 在中医的具体证候分类中，除了阴虚证，还有血虚证；在中医的治法分类中，有滋阴法，还有补血法；在中药分类中，有滋阴药，还有补血药；在方剂分类中，和中药分类相同，有滋阴方，还有补血方。 虽然补血和滋阴的药物、方剂有时会重叠，但区分还是明显的。 比如补血药首选的是阿胶，滋阴药首选的应该是生地；补血方首选的是四物汤，滋阴方首选的应该是六味地黄丸（这是肾阴虚的主方，不同脏腑的阴虚还有针对性的方）。 可见黄连阿胶汤证以心血虚为主，兼有肾阴虚。 从以上分析可见，黄连阿胶汤证的病机是虚实并存的：虚为心血虚和肾阴虚；实为心火亢盛，心火是实火，不是因为阴虚而产生的虚火。 二. 主证 原文中提到的主证只有“心中烦，不得卧”，根据以方测证，应该还有心悸、咽干口燥、尿黄便秘，或口舌生疮，或各种出血，或见动风，或见皮肤瘙痒粗糙脱屑等。 1. 舌象 典型的舌象为舌质红，苔薄黄而干。或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。 如果舌红少苔，或呈草莓舌，或呈镜面舌，或花剥舌等，是阴虚加重，不属于黄连阿胶汤证的典型舌象。 曹仁伯治疗阴虚舌苔花剥，即以本方去黄芩加大生地（《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》），即减少苦寒泻火药，加重滋阴药，已属黄连阿胶汤的变方，而非原方。 2. 脉象 脉细数，脉象有力，不沉。 临床运用 一. 失眠 失眠是黄连阿胶汤的主要适应证，此方可广泛用于治疗失眠，但并不是所有的失眠都是黄连阿胶汤证的适应证。 适合用黄连阿胶汤治疗的是心火亢盛，心血不足，兼肾阴虚损所致的心烦失眠。 二. 阴虚动风 在有黄连阿胶汤证的主证，心中烦，不得眠的同时，伴有阴虚动风之象，如抽搐、震颤等，可用黄连阿胶汤加生牡蛎、鳖甲等，即仿大小定风珠之意。 三. 心悸 即在有黄连阿胶汤证的主证和病机的同时，伴有心悸，如西医学中的心律失常、神经官能症等，心动过速加苦参、郁金。 四. 便血 即在有黄连阿胶汤证的主证和病机的同时，伴有便血，可加生地榆、炒槐花，或加生地30克。 仲景原文并没有提到出血，但从他的用药规律分析，本方是可以用于各种出血的，如黄芩和阿胶同用治疗便血，如黄土汤；黄连和黄芩并用治疗吐血衄血，如泻心汤。 《汤液经》中的“小朱乌汤”组成和本方一致，主治“天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时时下利纯血如鸡鸭肝者。” 后世将本方用于治疗各种血证。如《张氏医通》：“治热伤阴血便红。”《伤寒论今释》：“淋沥症小便热如汤，茎中焮痛而血多者。” 五. 阴虚型痢疾 在有黄连阿胶汤证的主证和病机的同时，伴见下痢赤多白少，色紫暗，腹痛，里急后重，心烦口渴等痢疾的特征，可用本方为主治疗。 本方所治疗的痢疾为赤痢，与上述便血的机理相近，可用本方加白头翁、秦皮。 腹痛下利急迫者可酌加甘草，即黄芩汤与芍药甘草汤之意。 吴鞠通在《温病条辨》卷二就有：“春温内陷下痢”、“加减黄连阿胶汤主之”的记载； 《类聚方广义》：“治诸失血，心悸身热，腹痛微利，身体困惫，面无血色或面热潮红”； 《医宗必读》：“治湿毒下利脓血，少阴烦躁不得卧。” 六. 青春期子宫出血 有黄连阿胶汤证的主证和病机的青春期子宫出血，可用本方治疗。 七. 焦虑症 即在有黄连阿胶汤证的主证和病机的同时，伴有焦虑。 八. 萎缩性舌炎 即在有黄连阿胶汤证的主证和病机的同时，伴有西医诊断的萎缩性舌炎。 九. 口疮 有人将本方用于治疗重型口疮或复发性口疮。前提也是有黄连阿胶汤证的主证和病机。 十. 绝经期综合征 有黄连阿胶汤证的主证和病机的绝经期综合征。 十一. 产后发热、失眠、怔忡 符合黄连阿胶汤证的主证和病机者。 十二. 慢性细菌性前列腺炎 有黄连阿胶汤证的主证和病机者，可用本方加通草、滑石，或加苦参、瞿麦等。 十三. 血管性头痛 有黄连阿胶汤证的主证和病机者，可用本方加生龙牡、川芎、生地黄等。 十四. 阴虚热盛型糖尿病 有黄连阿胶汤证的主证和病机者，可用本方加苍术、玄参。 十五. 失语 有人用于治疗有黄连阿胶汤证的主证和病机的失语获效。 十六. 皮肤粗糙伴脱屑 大塚敬节的《汉方诊疗三十年》载：“妇女颜面患皮肤病，此方有良效。 约30年前，余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆，两颊中心向外扩展，瘙痒，略赤而干燥，可见小落屑。受强风吹或日光晒，色更赤，瘙痒加剧。 投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等，治疗百余日均不愈反而病情恶化。 因此，经仔细考虑，阿胶、芍药润皮肤之干燥，黄连、黄芩解赤热，故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退，一周后痒止，约一个月痊愈。 发疹主要见于颜面，隆起低而不甚显著，以指抚摸，稍稍粗糙。略带赤色而干燥，很少作痒，以有米糠状落屑，受风吹或日晒即恶化为目标，其后治愈数例妇女皮肤病”。 类证鉴别 一. 栀子豉汤证 发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 栀子豉汤证乃无形邪热扰于胸膈，没有心血虚和肾阴虚，舌象为舌红苔黄白或薄腻微黄，脉象数而不细。 二. 猪苓汤证 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319） 猪苓汤证为阴虚而水热互结，在心烦不得眠的同时兼有水气，当伴有水肿，咳而呕渴，下利，小便不利等。 三. 酸枣仁汤证 虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第17条） 酸枣仁二升 甘草一两 知母二两 茯苓二两 川芎二两 上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。 功能为养血安神，清热除烦，主治肝血不足，虚热内扰证。 除虚烦失眠外，应该还有胸胁不舒或疼痛，眼睛干涩，视物模糊，头目眩晕，心悸不安，咽干口燥，舌质红苔少或无苔，脉弦细数。 因为其为阴虚血虚导致的相对阳亢，为虚热，故不会有黄苔，一般不会出现出血的表现，脉是无力的。 特异性方证 心中烦，不得卧，舌质红苔薄黄而干，脉细数有力者，黄连阿胶汤主之。 特异性方证构成要素：心烦失眠、舌质红苔薄黄而干、脉细数有力。 说明：上述临床运用都是在此基础上的兼夹证，即不是要说明黄连阿胶汤证可以见于多种疾病，而是想强调不论什么疾病，想要用黄连阿胶汤来治疗，都必须具备黄连阿胶汤的特异性方证构成要素。 |
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