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（三）真藏脉及其主死的机理 真脏脉的理论与脉之胃气密切相关，盖因真脏脉就是无胃气之脉，即《素问·平人气象论》所言之“所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也”。至于真脏脉的具体脉象，《素问·玉机真脏论》作了相当形象的描述∶ 真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦……真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然……真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤……真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然……真脾脉至，弱而乍数乍疏……诸真脏脉见者，皆死不治也。 《素问·平人气象论》亦将真脏脉称为五脏死脉，除了言其脉象为“但弦无胃”、“但钩无胃”、“但代无胃”、“但毛无胃”、“但石无胃”外，亦做了如下的具体描述∶ 死心脉来，前曲后居，如操带钩……死肺脉来，如物之浮，如风吹毛……死肝脉来，急益劲，如新张弓弦…死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流……死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石。 两处经文所比拟的物象虽然有所不同，其脉象或锐利、强硬搏指，或浮散、断续，都是失去从容、冲和、滑利之象，因此，说其为无胃气之脉。后世所言之“七怪脉”（弹石脉、釜沸脉、鱼翔脉、屋漏脉、虾游脉、雀啄脉、解索脉）和“十怪脉”（七怪脉加偃刀脉、转豆脉、麻促脉、等，都是真脏脉。 为什么真脏脉是无胃气之脉?按《素问·玉机真脏论》所言，其机理为∶ 脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各以其时，自为（胃）而至于手太阴也。故病甚者，胃气不能与之俱至手太阴，故真脏之气独见；独见者，病胜脏也，故曰死。 就是说，五脏真气贵乎蓄藏而不宜暴露外亡，正常脉象是由胃气带动、鼓舞五脏真气变见于手太阴肺经的寸口部，故表现为冲和从容有胃气之中略带应时之脏的脉象，即《素问·平人气象论》所言的“春胃微弦”等。如果邪气（病气）炽盛，正气（胃气）严重受损，不能正常营养、带动五脏真气于寸口部，而且五脏真气得不到胃气的滋养，则暴露、流失于外而成为脏 真之气独见的真脏脉。正是因为真脏脉得不到胃气的滋养、鼓舞，故其脉失去从容冲和的气象，亦正因为其是胃气是衰败、枯绝的征象，因此认为是死证之脉，提示预后凶逆不良。历代医家在临证时，根据真脏脉以诊断病情吉凶、预后死生，颇有应验，兹举喻嘉言《寓意草》中两案于下，以见一斑∶ 《寓意草·辨痢疾种种不同随症治验》∶喻嘉言治朱孔阳“暑湿合内郁之火而成痢疾，昼夜一二百次，不能起床，以粗纸铺于褥床，频频易置，但饮水而不进食，其痛甚厉，肛门如火烙，扬手踢足，躁扰无奈。余诊其脉，弦紧劲急，不为指挠。谓曰∶此症一团毒火，蕴结在肠胃之内，其势如焚，救焚须在顷刻，若二日外肠胃朽腐矣!于是以大黄四两，黄连、甘草各二两人大砂锅内煎，随滚随服。服下人事稍宁片刻，少顷仍前躁扰。一昼夜服至二十余碗。大黄俱已煎化，黄连、甘草俱煎至无汁。次日病者再求前药。余诊毕，见脉势稍柔，知病可愈，但用急法，不用急药，遂改用生地黄、麦门冬各四两，另研生汁，而以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草各一两，煎成和汁，大碗咽之。以其来势暴烈，一身津液，随之奔竭，待下利止然后生津养血，则枯槁一时难回。今脉势既减，则火邪俱退，不治痢而痢自止，岂可泥滞润之药而不急用乎服此药，果然下痢尽止，但遗些少气沫耳。第三日思食豆腐浆，第四日略进陈仓米清汁，缓缓调至旬余，方能消谷。亦见胃气之存留一线者，不可少此焦头烂额之客耳。” 按 本例脉见“弦紧劲急，不为指挠”，是为无胃气之真脏脉，本应病属不治，喻氏脉证合参，见其虽不进食，但尚能饮水而不呕逆，故知其“胃气之存留一线”，因而大胆用大剂泻心汤，釜底抽薪以挽救危亡。服后见“脉势稍柔”，知邪气已退，胃气得存，故改用甘寒生津以善后。其凭脉诊病之理，正与《景岳全书·脉神章》所言之“今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣”相合。由此亦可见∶虽然从理论而言真脏脉主死证，但若能细心辨析，知其胃气尚未全绝，则果敢、准确施治，亦可力挽狂澜，起死回生。 《寓意草·论吴叔宝无病而得死脉》∶喻嘉言于吴叔宝未病之时诊得其脉“躁而不静，劲而不柔”，“或三至一转，或五至一转，不与指相值”，知为真脏脉，因劝其禀赋虽厚，但尚宜经常药饵调养，以冀能享古稀之年。吴氏不以为然，至冬月果如喻氏之言，患胸腹紧痛，胀闷不堪，后虽服附子理中汤十数剂始安，但次年四月又呕血、痰膈，喻氏“以未病先识，不敢染指投剂”，他医治疗无效，终至身亡。按 本案喻氏见病者虽然病征未显，但出现真脏脉，因而知其不免于病，且病之预后不良，此亦应《难经·二十一难》所言“人形病脉不病曰生，脉病形不病曰死”之论，由此亦可见真脏脉之诊病意义。 （四）“脉合四时阴阳” “脉合四时阴阳”指正常脉象随自然界四时阴阳变化而出现适应性的脉象变化，是《内经》着重论述的脉学理论∶ （春夏秋冬）四变之动，脉与之上下。以椿应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。……阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。……春日浮，如 鱼之游在波夏日在肤，泛泛乎万物有余秋日下肤，蛰虫将去冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。（《素问·脉要精微论》） 春胃微弦曰平；……夏胃微钩曰平；……长夏胃微 耎弱曰平；……秋胃微毛曰平；……冬胃微石曰平。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间脏，曰难已。（《素问·平人气象论》） 其他诸如《素问·玉机真藏论》亦对四时五脏的应时平脉及其太过、不及脉象做了形象的描述，并认为“脉从四时，谓之可治；……脉逆四时，为不可治”，均是对脉合四时阴阳这一理论的强调。 《内经》之所以强调脉合四时阴阳的重要性及其主病意义，是因为“人生于地，悬命于天”（《素问·宝命全形论》），人生活于天地自然之中，受自然界四时阴阳所影响和制约，形成了必须亦能够顺应自然界四时阴阳变化的生命节律。脉合四时阴阳正是这种节律的表现，它说明人体能够调节自身生理活动以适应自然变化，是生命活动正常的标志。反之，若脉不应四时，特别是与四时的阴阳五行属性相反，则说明人体内部机能紊乱，失去正常的调节功能，故于病为逆。这种脉合四时阴阳的理论，鲜明地体现了“人与天地相参应”的整体观念，对临床诊脉断病亦有切实指导意义。 《临证指南医案·卷二咳嗽》∶“陈，秋冬形体日损，咳嗽吐痰，诊脉两寸促数，大便通而不爽。此有年烦劳动阳，不得天地收藏之令，日就其消，乃虚症也。因少纳胃衰，未可重进滋腻，议用甘味养胃阴一法。《金匮要略》麦门冬汤。”秋冬阴气主令，阳气藏敛，两寸脉不该促数。叶氏以病人秋冬两寸脉促数，而断其病为“烦劳动阳，不得天地收藏之令”，病属阴虚阳亢，虚火扰肺之虚证咳嗽，本应“壮水之主，以制阳光”，但“因少纳胃衰，未可重进滋腻”，故用《金匮要略》治虚热肺痿咳嗽之麦门冬汤，甘寒生津益胃阴，既培土生金以滋肺阴，亦补后天以养先天之肾水。 （五）“五十动” “五十动”又称“五十营”，其说见于《灵枢·根结》∶ 所谓五十营者，五脏皆受气。持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气；二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气；不满十动一代者，五脏无气，予之短期，要在终始。所谓五十动而不一代者，以为常也；以知五脏之期，予之短期者，乍数乍疏也。 代脉是脏气衰败之征，而其脉象是“动而中止，不能自还，良久复动”。由于代脉“时来而一止”，因此必须诊察足够的脉动次数，才不致遗漏。《内经》提出“五十动”的诊脉规则，正是为了防止因草率仓促而遗漏对提示脏气衰败的代脉的诊察。之所以以“五十动”为标准，根据在于人身之气昼夜营行于周身五十周次，“故五十营备，得尽天地之寿矣”（《灵枢·五十营》），亦即∶将脉搏搏动次数类比于人身之气的“五十营”而作为一个脉动周期，在这一周期 内脉搏的搏动能够比较全面反映五脏的情况，故以“五十动”周期内出现代脉次数的多少判断脏气衰败的程度。 “五十动”的理论一方面提示代脉主脏气衰败的诊病意义，另一方面亦提示诊脉必须耐心细致，不可马虎匆促，因此，后世脉学将其作为诊脉的重要规则加以强调。而其诊察脏气衰败的诊病意义，历来亦为医家所重视，但对其主病意义，则必须脉证合参，因人制宜，而不可拘执。兹举有关病案两例于下∶ 《脉诀汇辨卷九医案》“燕都王湛六兄，以脾泄求治。神疲色瘁，诊得促脉，或十四五至得一止，或十七八至得一止。余谓其原医者曰∶法在不治。而医者争之曰∶此非代脉，不过促耳，何先生之轻命耶余曰是真元败坏，阴阳交穷，而促脉呈形，与稽留凝泣而见促者，不相侔也。医者唯唯，居一月而果殁。”本案虽言促脉，但不是主气血稽留凝泣的促脉，必有“止而不能自还”之象，或者重按无根，故主“真元败坏，阴阳交穷”之死证。 《脉诀汇辨·卷九医案》∶“善化令黄桂藤，心痛夺食，脉三动一止，良久不能自还。原医云∶五脏之气不至，法当旦夕死。余曰∶古人谓痛甚者脉多代，周梅屋云∶少得代脉者死，老得代脉者生。今桂曦春秋高矣，而胸腹负痛，虽有代脉，安足虑乎果越两旬而桂巅起矣。故欲穷脉之变者，非博学者不能也。”本案患者虽然代脉频见，但因年龄已高，且有胸腹痛，故李士材断其为气滞血瘀之结代脉，而非脏气衰败。当然，其为痛证之结代脉，必是脉虽结代但冲和有胃气，按之不绝有根，否则则为死脉矣。案中所言“少得代脉者死，老得代脉者生”，证之临床，亦颇有征验，可资参考。 |
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