ICU镇静管理的发展

翻译：陈明月  编辑：刁孟元

20年来，ICU镇静发生了巨大变化。过去给与患者深镇静以“让他们休息”。现在，强有力的证据表明，常规深镇静是危险的，并且与不良结局相关。目前的做法是，在确保患者的舒适时，使用最小剂量的镇静剂，并每日唤醒。

ICU镇静管理的发展变化如下图。第一套镇静管理指南于1995年发布。1995指南推荐使用咪达唑仑或丙泊酚进行短期镇静，使用劳拉西泮进行长期镇静。成人危重症持续镇痛镇静临床实践指南（SAG）于2002年发布。SAG指南采用了Brook等人在1999年发表数据，该数据显示方案导向的镇静可缩短机械通气时间。SAG还建议设定每日镇静目标或进行每日镇静中断。该推荐是基于Kress等人的数据，该数据表明自发觉醒试验（SAT）可缩短通气时间。在用药方面，如果患者需要快速神经系统评估，SAG建议使用咪达唑仑用于短期镇静。推荐大多数患者应用劳拉西泮，但没有提到应用劳拉西泮滴定至轻度镇静水平。

2013年发布了成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理临床实践指南（PAD）。除非有禁忌证，PAD 推荐的镇静剂应逐渐调整至轻度镇静水平。PAD主要基于以下2类研究。Girard等人研究表明，每日SAT与每日自主呼吸试验（SBT）相协调可产生更好的临床结局。Treggiari等人研究表明接受深度镇静的患者更容易患创伤后应激障碍(PTSD)。“镇痛”的概念是在2000年代初由Muellejans等人引入，是在镇静的基础上使用瑞芬太尼实现。而Strom等人则通过间歇性使用吗啡实施了“无镇静”的镇痛策略。RASS和SAS评分量表被确定为最准确的唤醒评估工具。

PAD建议非苯二氮卓类药物，因其可能会改善临床结局。Carson等人发现，与间歇性劳拉西泮组相比，随机接受丙泊酚组的患者通气时间更短。最大化镇静效果和最少神经功能障碍研究（MENDS）显示，与劳拉西泮相比，接受右美托咪定治疗的患者谵妄和昏迷更少，且更能实现RASS 1分的目标。右美托咪定与咪达唑仑的安全性和有效性（SEDCOM）研究显示，接受右美托咪定的患者通气时间更少，谵妄也更少。

ICU集束化的处理策略（ABCDEF：“A”评估，预防和管理疼痛;“B”SAT SBT;“C”镇痛和镇静;“D”谵妄评估、预防和管理;“E”早期活动和锻炼;和“F”家庭参与和赋权）的开发是为了实施PAD。现已在超过25000名患者进行了ABCDEF研究，显示出临床获益。2012年，重症监护后综合征（PICS）被定义为危重疾病后出现躯体、认知和/或心理障碍的患者，这通常继发于谵妄和ICU时间增加。2012年，Shehabi等人发现，早期深度镇静会导致通气时间和死亡率增加。Chanques等人发现，在没有严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的术后患者中，与中度镇静相比，立即中断镇静具有更好的临床结局。

2018年发布了ICU成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠紊乱的预防和管理临床实践指南（PADIS）。PADIS建议使用轻度镇静。PADIS建议在心脏病患者中使用丙泊酚，在内科或非心脏外科患者中使用丙泊酚或右美托咪定。

自PADIS发表以来，已经发表了重症监护评估中的镇静实践（SPICE 3）和最大化镇静效果并降低脓毒症的神经功能障碍和死亡率（MENDS 2），显示右美托咪定与常规治疗（SPICE III）或丙泊酚（MENDS 2）在临床结局方面没有差异。NONSEDA将无镇静剂和轻度镇静随机分为无镇静组与轻度镇静组，发现90日死亡率或呼吸机/ICU天数无显著差异。

截至 2022 年 4 月，已报告超过 5.03 亿例 2019 年冠状病毒病 （COVID-19） 病例。重症 COVID-19 患者可发生急性呼吸窘迫综合征，有时需要深度镇静，患者面临谵妄和昏迷的风险。COVID-D研究发现，64%和71%的患者接受苯二氮卓类药物和丙泊酚治疗的中位数分别为7日。对于ARDS患者，应优先选择最佳呼吸机环境，而不是增加镇静。然而，很明显，在大多数患有严重ARDS或神经肌肉阻滞期间，轻镇静是不可能的。这突出了每天对ABCDEF集束化包进行跨专业讨论的重要性，以确保对个性化的镇静管理，并在可能的情况下使用轻度镇静。

由于数据异质性和不能完全实施指南推荐的临床现实，目前仍缺乏高质量的证据。未来的研究方向包括使用标准化方法，以便在研究之间进行有意义的比较。此外，使用吸入麻醉剂对危重症患者进行镇静可能有益。

本文概述了20年ICU镇静实践的发展情况。当代 ICU 镇静实践包括轻镇静、SAT 和使用非苯二氮卓类药物。当前的COVID-19大流行对ICU工作人员提出了前所未有的要求，并对镇静实践提出了挑战。临床医生迫切需要重新采用基于集束化的处理策略，例如ABCDEF，以促进脱机，并促进恢复和生存。