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距离2013年的iPAD指南发布已有五年。在此期间，临床实践发生了哪些变化？2018年9月Critical Care Medicine杂志刊登《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）》。 本指南分为五个部分，共37个推荐（通过PICO原则进行构建的问题，即人群、干预措施、对照措施和结局）；两个未分级的良好实践声明（来源于可操作的PICO问题，这些问题不明确，干预措施利大于弊但无直接的证据支持）；以及32个未分级的声明（来源于不可操作的、描述性的问题）。麻海新知对该指南的要点和精华进行了编译，以飨读者。 疼痛的管理复杂，疼痛性质因人而异（例如，急性、慢性、慢性疼痛急性发作），来源不同（例如，躯体、内脏以及神经病理性疼痛），并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。鉴于危重患者存在包括沟通受损、神志改变、机械通气、手术以及使用有创监测、睡眠障碍和制动/非制动状态的特征，其疼痛评估和管理的统一尤其重要。在本部分中，该指南包括了与成人危重患者疼痛相关的三个可操作的问题和两个描述性问题。较iPAD的指南增加了以下内容： (一)危险因素: 患者心理、人口学特征（年轻、一个或多个合并症以及手术史）等因素影响静息疼痛；操作疼痛强度、操作类型、潜在的手术或创伤诊断、人口学特征等因素在临床操作时影响疼痛。 (二)疼痛评估：常规疼痛评估是有效疼痛管理的前提。能够沟通的患者可以自我评估疼痛，数字评定量表（NRS）（0-10分），其有效且简单易行。如果患者不能自我评估疼痛，可使用气管插管患者行为疼痛评分（BPS），未气管插管患者可使用（BPS-NI）或者危重疼痛观察工具（CPOT）。另外，在合适时机可以由代理人（患者亲近的家属）评估。2013年iPAD认为生命体征（心率、血压、呼吸等）不能单独疼痛评估，今年的新指南直接认为生命体征不是疼痛的指征。 (三)阿片类药物治疗的辅助用药：①建议使用对乙酰氨基酚、奈福泮、低剂量氯胺酮（0.5mg/kg单次静推，随后1-2μg·kg-1·min-1持续输注）作为阿片类药物的辅助用药，以降低成人重症患者疼痛强度和阿片类药物消耗及其副作用（弱推荐，极低级证据质量）；②建议使用神经性疼痛治疗药物（加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林）联合阿片类药物作为成人重症患者神经性疼痛的管理（强推荐，中级质量证据）；③建议使用神经性疼痛治疗药物（加巴喷丁、 卡马西平、普瑞巴林）联合阿片类药物用于ICU成人心血管手术后的疼痛管理（弱推荐，低级质量证据）；④建议不常规使用静脉使用利多卡因、选择性COX-1非甾体类抗炎药作为成人重症患者疼痛管理中阿片类药物的辅助用药（弱推荐，低质量证据）。 (四)对操作疼痛的药物管理：①建议使用最低有效剂量的阿片类药物作为成人重症患者操作疼痛的管理（弱推荐，中级质量证据）；②建议成人重症患者胸部导管拔除时不使用局麻药或氧化亚氮（弱推荐，低级质量证据）；③成人重症患者操作疼痛管理中不使用吸入麻醉药（强推荐，极低级质量证据）；④建议成人重症患者短暂、少见的操作疼痛的管理中静脉、口服或者直肠给予非甾体类抗炎药作为阿片药物的替代选择，建议不外用非甾体类抗炎药凝胶（弱推荐，低级质量证据）。 (五)疼痛的非药物干预：①建议成人重症患者疼痛管理不使用数字化治疗（视觉模拟）或催眠（弱推荐，极低级质量证据）；②建议成人重症患者疼痛管理提供按摩或音乐治疗缓解患者操作或非操作疼痛；（每天1~2次，每次10~30min按摩患者身体或手，连续1~7天）③建议成人重症患者操作性疼痛管理提供冷疗和放松疗法（弱推荐，低级质量证据）。 重症患者经常使用镇静药来减轻焦虑、机械通气的应激，预防躁动相关的伤害。这些药物的使用也可能增加患者的并发症。临床医护人员须明确镇静药物使用的适应证。如果患者需要使用镇静药，那么应当评估患者目前的镇静状态且随后定期使用有效和可靠的量表评估患者的镇静状态。重症患者因药物相互作用、器官功能障碍、吸收和蛋白结合不确切、血流动力学不稳定所致的不可预测的药效动力学和药代动力学可能导致不良事件的发生。 本部分包括三个可操作问题和描述性问题，较iPAD指南增加以下内容： （一）每日唤醒/护理操作性镇静：插管的成人重症患者，每日唤醒方法和护理操作导向的镇静都可以达到和维持浅镇静。 （二）客观的镇静监测：深镇静或神经肌肉阻滞期间脑电双频指数（BIS）监测更适合镇静药物滴定，其对浅镇静有潜在的益处。与主观评估相比，当无法使用镇静评估量表时，BIS监测可以改善镇静药物的滴定。 （三）身体约束：尽管身体约束的比例因不同国家而异，但成人重症患者经常使用身体约束。危重护理提供者认为使用身体约束可以预防患者自己拔管、拔除治疗工具，避免跌落，保护医务工作者，但尚无研究证明身体约束的有效性和安全性（非计划拔管和剧烈的躁动）。 （四）镇静药选择：对危重症、需机械通气的成年患者，我们建议使用异丙酚或右美托咪定（有条件的推荐，证据质量低）。 危重患者经常发生谵妄。在ICU和其他环境发生的谵妄都是相同的病理生理状态。谵妄是一种临床诊断，大多数研究使用CAM-ICU或ICDSC等评估量表检测谵妄。谵妄不仅困扰患者本人及其家属，并且与不良预后、ICU滞留时间和住院时间延长以及花费相关。本部分包括六个可操作的问题和五个描述性问题，较iPAD指南增加以下内容： （一）预测：包括入ICU即刻和第一个24小时患者谵妄的危险因素预测模型，已被证明有效且可以预测成人重症患者的谵妄。 （二）评估：成人重症患者应常规使用有效的工具评估谵妄。 （三）觉醒水平和评估：觉醒水平可能影响有效的筛查工具对谵妄的评估。 （四）预后：成人重症患者谵妄评估阳性与出ICU后3个月和12个月时认知损伤相关性强，并且其可能与住院时间延长有关。成人重症患者谵妄与PTSD和出ICU后的抑郁无关。成人重症患者谵妄与ICU滞留时间延长、需转到其他机构而非回家、抑郁、身体功能/依赖性以及死亡率相关性并不一致。 （五）快速可逆的谵妄：发生快速可逆谵妄的患者，其结局和未发生谵妄的患者结局相似。 （六）亚临床谵妄的治疗：不建议使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物治疗亚临床谵妄的成人重症患者（弱推荐，极低级质量证据）。 （七）谵妄的治疗：建议不常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、HMG-CoA酶抑制剂（如他汀类药物）来治疗谵妄；对机械通气的成人患者（排除躁动后）的谵妄，建议使用右美托咪定治疗（弱推荐，低级质量证据）。 （八）非药物预防和治疗：①不建议强光治疗用于成人重症患者的谵妄治疗（弱推荐，中级质量证据）；②建议使用多种非药物干预措施，如减少可修改的危险因素，改善认知，优化睡眠，解除制动，改善听力和视力等减少谵妄（弱推荐，低级质量证据）。 重症疾病的幸存者经常经历许多远期后遗症，包括ICU获得性肌无力（ICUAW）。重症患者ICUAW发生率为25%~50%，并且与患者远期生存障碍、机体功能以及生活质量相关。ICUAW的重要危险因素是卧床。ICU中活动和康复运动的安全性、可行性以及益处已经被评估，且可以改善ICUAW和机体功能。鉴于此领域中已有大量研究，且活动/康复运动与疼痛、躁动、谵妄相互影响，本指南较iPAD指南增加了此部分的内容，其中包括一个可操作的问题和三个描述性问题。 （一）疗效和益处：建议成人重症患者进行康复运动或活动（弱推荐，低级质量证据）。 （二）安全和危险：在机体康复运动或活动期间一般不会发生严重的安全事件或伤害。 （三）启动活动或解除制动的指征：启动康复运动或活动的主要指征包括心血管、呼吸以及神经病学状态稳定。如果患者应用血管活性药物或在机械通气情况下生命体征稳定，这些因素并不是启动康复运动或活动的障碍。 （四）停止康复运动或活动的指征：停止康复运动或活动的主要指征包括新发的心血管、呼吸以及神经病学状态的不稳定。其他事件如跌落、医疗工具的移除/发生故障以及患者忧虑，也应停止康复运动或活动。 重症患者经常抱怨睡眠不佳，由此可引起患者焦虑。重症患者睡眠障碍严重，其特征是睡眠中断、生物周期异常、浅睡眠增加以及慢波睡眠与快速动眼睡眠(REM)减少。药物、危重疾病、谵妄、脑灌注和睡眠的相互作用复杂但影响显著。鉴于睡眠是影响成人重症患者恢复的可纠正危险因素，本指南较iPAD指南增加了此部分的内容，包括了四个可操作的问题和六个描述性问题。 （一）危重疾病与健康：成人重症患者总睡眠时间和睡眠效率通常下降，睡眠中断、浅睡眠的时间和昼间短时相睡眠时间要高于健康患者。深睡眠的时间少于健康的患者，且主观睡眠质量降低。 （二）谵妄和非谵妄：成人重症患者谵妄可能不会影响总睡眠时间、睡眠效率或睡眠中断。谵妄对浅睡眠和深睡眠时间的影响尚不明确。如果患者发生谵妄，则REM降低。谵妄与睡眠周期紊乱和昼间短时相睡眠延长相关。谵妄是否会影响患者主观睡眠质量尚不明确。 （三）机械通气VS非机械通气：机械通气可能恶化成人重症患者睡眠中断、结构及节律（昼间短时相睡眠），但这些影响经常多变且尚未充分研究。因呼吸衰竭使用机械通气的成人重症患者，睡眠效率可能有改善，睡眠中断可能减少，但数据有限。 （四）异常睡眠/睡眠分离的发生率：异常睡眠/睡眠分离模式的发生率因患者特征各异。 （五）危险因素：在家睡眠质量差或需要药物辅助睡眠的患者，在ICU内很可能睡眠质量更差。疼痛、环境刺激、护理相关的治疗、心理因素、呼吸因素以及药物等，都影响患者ICU的睡眠质量。 （六）预后：尽管成人重症患者谵妄与睡眠质量相关，但其因果关系尚不明确。成人重症患者机械通气时间、ICU滞留时间以及ICU死亡率与睡眠质量的关系尚不明确。睡眠质量和生物周期改变对成人危重患者出ICU的结局的影响尚不明确。 （七）监测：不建议临床上常规使用生理睡眠监测来评估成人危重患者的睡眠（弱推荐，极低级质量证据）。 （八）改善睡眠的非药物干预：①建议夜间使用辅助控制通气改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。②建议成人重症患者使用NIV专用的呼吸机或标准的ICU呼吸机来改善睡眠（弱推荐，极低级质量证据）。 （九）香熏/针刺/音乐疗法：不建议夜间使用香熏、针刺或音乐疗法来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据[香熏和针刺]；极低级质量证据[音乐]）。 （十）减少噪音和灯光：建议夜间使用减少噪音和灯光的策略，以改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。 （十一）改善睡眠的药物干预：目前并无关于使用褪黑激素来改善成人重症患者的睡眠的推荐；无关于夜间使用右美托咪啶用于改善成人重症患者睡眠的推荐（无推荐，极低级质量证据）；建议不使用丙泊酚来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，低级质量证据）。 （十二）促进睡眠策略：建议使用促进睡眠的多因素策略，来改善成人重症患者的睡眠（弱推荐，极低质量证据）。 本指南的制定耗时三年半，旨在为临床医师提供所需的最新信息，以更好地服务于成人重症患者，其中包括与以患者为中心的疼痛、镇静、谵妄、制动以及睡眠相关的实践问题。 2018年的PDAIS指南首先是对2013年iPAD指南进行了更新。其次，本指南增加了两个与临床紧密相关的关注点（制动和睡眠）；再者，本指南的合作者和共同作者包括患者本人；最后，本指南邀请高收入国家的专家组，以便早期加入不同的临床实践，还邀请了全球重症医学团体的专家参与。本指南建议使用多种干预措施（如使用多种药物和非药物共同治疗疼痛）治疗重症患者相关疾病。 本指南增加了制动和睡眠障碍两方面的内容，正如2013年iPAD指南所提到的：康复运动或活动有助于谵妄的管理，且镇痛镇静实践及患者的疼痛、镇静状态和患者的活动/解除制动有重要的相关性。但基于ICU的康复运动或活动领域的研究仍然处于起始阶段，很多问题尚不明确。未来研究应该包括干预类型、时间、频率、持续时间以及干预强度对患者结局的影响，从而确定评估活动/解除制动影响最有效的方法。 睡眠障碍除影响患者情绪外，也会影响ICU患者谵妄的发生，延长机械通气的时间，降低免疫功能和神经认知功能。大量研究一致认为，重症患者睡眠质量差是患者和ICU因素共同作用的结果。尚无RCT证明改善重症患者睡眠的重要性，但改善睡眠可能是改善患者生活质量的指标。因此，将来的研究重点应在监测睡眠的方法和以患者为中心的预后干预措施的实施上。 知识的转化和实施效果是指南发布的重要衔接，也促进了与PADIS评估、预防和治疗相关的临床实践的提高。虽然面临着发展有效的PADIS相关教育和质量改进计划的挑战，PDAIS指南仍将促进有关疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠障碍的治疗，并且促进相关重症领域务实的、以患者为中心的研究的发展。 （编译 卢文斌 述评 万小健） 原始文献： Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):1532-1548. doi: 10.1097/CCM.0000000000003259. |
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