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汗证是临床上常见的一类病症，长期汗证患者往往查无病因寻求中医中药治疗，多数中医医师临证治疗汗证时喜加用敛汗之品以收止汗之效，往往效果不佳。本文记录了陈学忠教授灵活应用经方，无一味敛汗之药而达止汗之效的验案1则，以飨同仁。 关键词：汗证；桂枝加附子汤；陈学忠 医案：患者王某，女，80岁。因“汗出恶风1月余”就诊。1月余前，患者外出避暑期间出现汗多，恶寒、恶风，周身疼痛不适等症状。1月以来患者病情迁延未愈，久治罔效。于2019年07月11日就诊于陈老门诊处，刻症见：汗多，畏寒，恶风，汗出湿衣，伴神疲乏力，汗出后神疲乏力、畏寒恶风更甚，伴头晕，项背僵直不舒，左肩关节疼痛，上举、后伸障碍，夜间因疼痛难以入睡，右膝关节久行后疼痛，纳差，口淡无味，入睡困难，夜尿4-5次/晚，大便2次/日，不成形，舌淡嫩苔白，左脉弦右脉沉迟。 中医辨证论治 诊断：汗证 辨证：太阳表虚，阳虚漏汗 治法：调和营卫，温阳止汗 方药：桂枝加附子汤加减 桂枝 15g 炒白芍 20g 生姜 12g 炙甘草 15g 大枣 30g 白附片 30g 葛根 100g 黄芪 30g 中药7付,每天一剂 每日三次,免煎，水冲服 2019年7月18日二诊：患者汗出明显减少，仍伴神疲，四肢乏力，畏寒、恶风。效不更方，原方基础上加用党参益气健脾，温补中焦，附子加倍加强温阳之效，阳气足则汗自止。 桂枝 15g 炒白芍 20g 生姜 12g 炙甘草 15g 大枣 30g 白附片 60g 葛根 100g 黄芪 30g 党参 30g 中药4付,每天一剂 每日三次,免煎，水冲服。 2019年7月22日三诊：患者神疲、乏力、汗出、畏寒、恶风症状均有好转，治疗显效，守方于前方基础上黄芪加量加强益气固表之功。 桂枝 15g 炒白芍 20g 生姜 12g 炙甘草 15g 大枣 30g 白附片 60g 葛根 100g 黄芪 50g 党参 30g 中药4付,每天一剂 每日三次，免煎，口服 4剂后患者神疲、乏力、汗出、畏寒、恶风、周身疼痛好转。随访2周未再复发。 讨论： 汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病症。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。叶天士在《临证指南医案·汗》指出“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”上述患者明显属于前者。患者在1月余前有明确的避暑贪凉病史，加之患者年老体虚，其后还出现汗出、畏寒、恶风、项背僵直不舒、周身疼痛诸症，为明显的风寒客于太阳经输，营卫不和之证，遵仲景之意“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[2]”，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之[2]”当以桂枝汤解肌和营卫，徐彬[2]早在《金贵要略论著》有云“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”然患者除汗出、畏寒、恶风、周身疼痛诸症外，还表现有明显得神疲乏力、畏寒怕冷、夜尿频多、大便不成形等明显阳虚症状，考虑到患者年老体虚，阳气虚衰，汗出之证为明显的阳虚漏汗之证，与伤寒桂枝加附子汤方证相符，即“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”加之患者兼有关节疼痛，加用附子大辛大热之品，不仅可以补火助阳，温阳敛汗，而且可以散寒止痛，缓解关节疼痛。陈老于桂枝加附子汤基础上加用葛根一味，取桂枝加葛根汤之意，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。[2]”重用葛根100g取其轻升解肌、生津舒筋之功殊。考虑到患者神疲乏力，头晕，口淡之兼证，陈老最后于方中加用黄芪一味益气以健脾，升阳以止眩（晕），固表以敛汗。方中桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，附子温阳兼散寒止痛，黄芪益气固表，葛根生津舒筋，缓解关节疼痛，全方共奏调和营卫，益气健脾，温阳止汗，散寒止痛之功效。全方贵在药味精简，九味药中兼具桂枝汤、桂枝加附子汤、葛根汤之意，无一味敛汗之品而获止汗良效，治愈患者久病之多汗。 |
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