胫骨平台前内侧大块骨折伴随单纯膝关节后外侧角损伤：常被漏诊的罕见病例报告

膝关节后外侧角（Posterolateral corner, PLC），又被称为后外侧结构（Posterolateral structure，PLS）或后外侧复合体（Posterolateral complex, PLC）。其损伤可导致严重的功能障碍，造成膝关节不稳定和关节软骨退变；而且，对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术，如果忽略了后外侧角损伤的治疗，导致重建失败。

过伸内翻型单髁大块骨折，可能同时伴随膝关节后外侧角损伤，如何正确诊断和治疗这类损伤？2016年，Tomás-Hernández的文章值得参考：

英文出处：Tomás-Hernández J, Monyart JM, Serra JT, et al. Large fracture of the anteromedial tibial plateau with isolated posterolateral knee corner injury: case series of an often missed unusual injury pattern. Injury, 2016, 47 Suppl 3: S35-S40.

中文翻译：

胫骨平台前内侧大块骨折伴随单纯膝关节后外侧角损伤：常被漏诊的罕见病例报告

前言

胫骨平台骨折约占所有骨折的1%[1]。许多胫骨平台骨折也伴随着韧带损伤，压缩外力作用于肢体可能伤及半月板、韧带、肌腱和其它软组织，其中外侧半月板和前交叉韧带更易受伤[2, 3]，前交叉韧带损伤合并胫骨平台外侧中份撕脱骨折定义为Segond骨折[4]，后交叉韧带损伤伴随后交叉韧带损伤定义为反Segond骨折[5]，值得注意的是，膝关节后外侧角损伤占膝关节周围所有损伤的5%～9% [6, 7]，虽然膝关节后外侧角损伤并不常见，但是，由于存在膝关节不稳定和关节软骨退变，导致严重残疾[8]。稳定膝关节后外侧角的主要结构是外侧副韧带、股二头肌肌腱、弓形韧带、腘肌和豆腓韧带（fabellofibular ligament）。膝关节后外侧角损伤伴随胫骨平台骨折文献报道极少，大多数病例是膝关节后外侧角损伤伴随胫骨平台前内侧小块边缘骨折和后交叉韧带损伤[9-11]。

笔者报告3例罕见损伤类型，即胫骨平台前内侧大块骨折伴随膝关节后外侧角损伤，但交叉韧带没有损伤，另外，介绍笔者目前使用的一种手术方法，并对这种损伤类型进行了文献综述。

病例报告和手术治疗

2010～2013年，笔者中心治疗3例合并后外侧角损伤但不合并交叉韧带损伤的胫骨平台前内侧大块压缩骨折，所有病例的病因是交通事故，创伤机制是过伸内翻损伤。

病例1

男，40岁，2010年1月，因摩托车外伤后左膝关节疼痛活动受限入笔者医院。X线平片（图1a）和CT扫描（图2a）显示胫骨平台前内侧大块压缩骨折，同时伴随腓骨头撕脱骨折，因为疑似韧带损伤故行磁共振检查，磁共振检查显示外侧副韧带和股二头肌肌腱完全断裂，并伴有股骨内侧髁骨髓严重水肿（图3a）。

病例2

女，67岁，2013年1月，被车撞伤后右膝关节疼痛活动受限入笔者医院。X线平片（图1b）和CT扫描（图2b）显示胫骨平台前内侧大块压缩骨折，同时伴随腓骨头完全撕脱骨折和外侧平台边缘撕脱骨折，磁共振检查显示腓骨头完全撕脱骨折和外侧副韧带、股二头肌肌腱完全断裂，同时髂胫束撕脱骨折和腘肌部分断裂（图3b）。

病例3

男，30岁，2013年9月，因摩托车外伤后左膝关节疼痛、肿胀、活动受限入笔者医院。X线平片（图1c）和CT扫描（图2c）显示胫骨平台前内侧大块压缩骨折，腓骨头完整，磁共振检查显示股二头肌肌腱和外侧副韧带在腓骨附丽区部分断裂（图3c）。

3例患者交叉韧带都没有损伤，但是所有患者存在特征性的后外侧血肿（图4）。入院患肢给以外固定，手术于外伤后头两周完成，所有患者的手术步骤如下：

患者仰卧位，不使用止血带，所有患者给以头孢唑林抗生素预防感染，膝关节下垫枕屈膝50°，采用前内侧和外侧切口（图5）。第一步是通过前内侧入路进行骨折复位，T形解剖Periloc VLP© 接骨板（Smith & Nephew, Memphis. Tennessee） 做为支撑接骨板固定，其中1例患者，增加1枚空心螺钉加强固定（图6）。骨折内固定后，术中膝关节内翻应力下透视检查来评估内翻是否稳定。接下来修复后外侧韧带复合体。自Gerdy结节到股骨外上髁做一弧形切口，切开髂筋束，在深筋膜上切开三个窗口以识别损伤组织：下面手术窗口显露和保护腓总神经，中间手术窗口，位于腓骨头近侧2cm，显露外侧副韧带，上面手术窗口，位于股骨外上髁中心，显露腘肌肌腱和外侧副韧带的股骨附丽（图7）。没有骨性撕脱的外侧副韧带、股二头肌肌腱和髂胫束断裂一期缝合（图8），合并骨性撕脱的外侧副韧带、股二头肌肌腱和髂胫束损伤复位后缝合锚缝合固定（图9）。 病例1和病例2 ，软组织严重完全损伤，在一期缝合的基础上，同时采用Larson法[12]，行异体腓骨肌腱移植强化固定，腓骨头侧钻6mm隧道，一枚9 mm可吸收挤压螺钉固定于股骨侧（图10）。

所有患者术后恢复良好，无任何围手术期并发症。适合预防血栓治疗12周。术后12周，患肢未接受负重训练，此外，术后6周内支具固定以限制膝关节屈曲运动。术后1年随访，所有患者行走时无膝关节不稳，膝关节活动范围是0～130°（图11） ，x线显示骨折完全愈合，无膝关节半脱位（图12）。

讨论

胫骨平台骨折手术内固定和功能结果继续吸引着基础和临床专家的极大兴趣[13-17]，合并后外侧角损伤的胫骨平台骨折文献报道极少，而且大多数病例是胫骨平台前内侧边缘小块压缩骨折同时合并交叉韧带（一般是后交叉韧带）损伤[9-11]。Chiba等报道了12例这种类型的损伤，是迄今为止病例数最多的文章[18]，Chiba等报道的12例病例中，只有一例和笔者的病例相似，即合并后外侧角损伤但不合并交叉韧带损伤的胫骨平台前内侧大块压缩骨折，Chiba等得出结论：胫骨平台前内侧压缩骨折提示同时并存后外侧角损伤，特别是胫骨平台前内侧小块压缩骨折也强烈提示同时并存后交叉韧带损伤。根据笔者的研究结果并结合其他作者的研究结果[18]，笔者进一步认为：当胫骨平台前内侧压缩骨折块较大时（CT水平位扫描显示前内侧压缩骨折块大于内侧平台前后径1/4以上），后交叉韧带是完整的。后交叉韧带完整时，过伸内翻外力作用于内侧胫骨平台负重区，导致胫骨平台前内侧大块骨折；相反，后交叉韧带断裂时，胫骨平台后移，减少了对胫骨平台前内侧负重区的压缩，仅导致胫骨平台前内侧小块骨折。

关于诊断，笔者发现核磁共振检查和术后发现之间有很好的相关性，之前文献已有报道[10,19, 20]。所以，如果普通X线片显示胫骨平台前内侧压缩骨折，有时伴随腓骨头撕脱骨折（弓形征，arcuate sign[21, 22]），必须进行MRI检查以明确后外侧复合体是否损伤及其损伤程度，哪些结构必须修复。

胫骨平台骨折伴随膝关节后外侧角损伤的最佳治疗方法存在分歧[23, 24]（一期修复还是延期重建），笔者对这类新鲜损伤（外伤后3周内）同时治疗骨折和后外侧角损伤取得了满意的功能结果。对于新鲜损伤，由于没有粘连和软组织挛缩，损伤的软组织容易识别和一期修复。总之，笔者认为胫骨平台前内侧通常同时合并膝关节后外侧角和交叉韧带损伤[9, 10, 11, 18]；如果胫骨平台是前内侧小块骨折，交叉韧带通常损伤；如果胫骨平台是前内侧大块骨折，交叉韧带尤其是后交叉韧带通常完整。胫骨平台前内侧压缩骨折必须行磁共振检查以明确后外侧复合体是否损伤及损伤程度。最后，这类新鲜损伤，胫骨平台骨折和后外侧角损伤同时处理，而不是分步延期治疗，取得了满意的功能结果。对于后外侧复合体完全断裂，在一期直接缝合的基础上，采用同种异体移植物可用于加强缝合[25]。

参考文献（略）