乳腺癌新辅助治疗病理评估体系介绍

20世纪70年代后期，新辅助治疗诞生，用于局部晚期不能手术的乳腺癌患者的治疗，术后病理评估是否存在残余肿瘤与患者预后及远期生存密切相关。美国食品和药物管理局和欧洲药品管理局在2012-14年发布了初步指南，将对新辅助治疗的病理完全缓解（pCR）作为监管终点，以加速批准用于乳腺癌新辅助治疗的新药。随着临床试验进展和理念更新，新辅助治疗后准确的病理评估对后续的治疗和患者预后具有重要作用。因此，病理医生应该重视新辅助治疗后乳腺癌的病理学评估。

1、目前国内外乳腺癌新辅助治疗的评估方法及其优缺点

目前国内外乳腺癌新辅助治疗后的评估方法比较多，但归纳起来常用的评估方法有以下几种：Miller-Payne(MP)系统、RCB评估体系、AJCC^8th评估系统和日本乳腺癌学会评分系统。下面分别来探讨这几种评估系统及其优缺点。

1）Miller-Payne(MP)系统：该系统是目前国内病理界最常用的评估系统，该系统将化疗前的粗针穿刺标本与化疗后的手术标本进行比较，主要针对新辅助化疗后残余肿瘤的细胞丰富程度进行评估，共分为5级，分级越高，提示新辅助治疗效果越好（表1）。但该系统的缺点是仅评估原发灶肿瘤细胞的治疗反应情况，不评估区域淋巴结的改变。其次当新辅助治疗后肿瘤细胞密度不均一时，应用该分级系统有一定困难。最后粗针穿刺标本由于取材局限，穿刺标本中的肿瘤细胞数量并不一定能代表整个肿瘤的细胞密度，因此，新辅助治疗后评估肿瘤细胞数量可能会存在误差。

表1  乳腺癌新辅助治疗后手术标本的Miller-Payne系统分级

2）RCB评估系统（residual cancer burden，RCB）  是美国MD Anderson癌症中心提出的残余肿瘤负荷评估系统，该系统由于评估了乳腺癌原发灶和淋巴结转移灶，目前临床医生和病理医生更加推荐这个评估系统。乳腺原发灶残余肿瘤范围（mm xmm）、残余肿瘤的细胞密度（%）、原位癌所占比例（%）、阳性淋巴结枚数和淋巴结残余转移癌的最大径（mm）代入公式RCB = 1.4 ( f_invd_prim ) ^0.17 + [ 4 ( 1 - 0.75^LN ) d_met ] ^0.17来计算，其中d_prim=√d1d2_[2]。公式中的每个变量都有预后意义，这些变量以不同权重结合成RCB分数。将以上4组测得的病理参数输入在线计算器(www.mdanderson.org/breastcancer_RCB）获得RCB分值。评估系统分为4级（RCB-0、RCB-I、RCB-II和RCB-III），分值越高，分级越高，残留肿瘤负荷越大，可为后续辅助治疗决策提供参考。

RCB评估结果具有很好的可重复性，同时需科室进行全程管理以保证评估的准确性，并充分调动多学科合作。

3）AJCC^8th评估系统  该评估系统是采用TNM分期法对乳腺癌进行分期（表2）。新辅助治疗后的ypT评估是根据最大残留病灶（如果存在），不包含治疗后形成的纤维组织或坏死成分。如果治疗后肿瘤呈多灶性，则以最大的浸润性病灶作为ypT分期。同样，淋巴结的最大残留转移灶应用于ypN分期中，治疗后的纤维组织和坏死成分不计入ypN分期中。而对于治疗前未发现转移而治疗开始后发现远处转移者视为肿瘤进展。如果患者在新辅助治疗前存在远处转移，则该患者新辅助治疗后应归为yM1期。该分类系统的缺点也是未将新辅助治疗前的临床病理等信息纳入到评估系统中。

表2 乳腺癌AJCC第8版TNM分期

4）日本乳腺癌学会评分体系  该体系与MP系统有些类型，仅评估新辅助化疗后残余肿瘤的细胞丰富程度。这是需要对比化疗前粗针穿刺标本与化疗后的手术标本中肿瘤细胞数量。该体系分为0-3级，但其中1级和2级又分别细分为1a，1b和2a、2b级，具体见表3。

表3 日本乳腺癌学会新辅助治疗手术病变病理评分体系

2、新辅助治疗后的临床评估vs病理学评估

乳腺癌患者新辅助治疗后，临床医生常需要根据影像学相关检查来评估乳腺癌是否发生缓解。影像学检查主要包括乳腺X线摄影、超声和核磁共振检查等。研究发现经影像学评估后的完全缓解（rCR）的乳腺癌患者的RFS和OS要显著好于non-rCR，但是影像学评估主要测量肿瘤的长径和体积，不能准确区分病变内的非肿瘤性成分即病理学评估中的纤维性成分，也缺乏病理学评估中的缓解等级。对于边缘模糊或存在微小钙化灶时评估的准确性更低。MRI是评估乳腺癌最灵敏的一种方法，对于新辅助治疗反应的评估也更为准确，根据有关文献报道可达到84-86%，尤其是对HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗的评估，其准确度高于Luminal型。

总之，乳腺癌新辅助治疗后的疗效评估需要临床与病理紧密结合，临床影像学评估虽然能一定程度评估治疗后的缓解情况，但准确度仅在74%-86%之间，而且还受到一些因素的影响以及尚无疗效等级评估体系。而病理学评估目前已有较为完善的评估系统，并且能直接观察到治疗后有无残余肿瘤及其数量，能给出不同评估系统中的分级。因此，乳腺癌新辅助治疗后评估应以病理学评估最为准确，由于上述几种病理评估各有优缺点，如何进行乳腺癌新辅助治疗后的病理评估需要根据各自单位的实际情况采用合适的评估系统。更重要的是要和乳腺外科医生密切联系，相互协同，最终采用临床和病理都易于接受的几种评估系统。