|
一～三：定义/诊断及鉴别诊断/治疗（见上篇） 四：特殊人群失眠治疗： 1：老年： 首选非药物治疗，尤其强调CBTI（认知行为治疗）。CBTI能缩短睡眠潜伏期，减少觉醒，提升睡眠效率，无不良反应。无法依从非药物时考虑药物治疗。推荐选择：non－BZDs(佐匹克隆)可降低老年失眠者失眠严重指数评分，缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，减少入睡后觉醒。老年使用BZDs时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、幻觉、呼吸抑制、肌张力降低（可能产生跌倒）时立即停药。从最低有效剂量开始，长期用药维持疗效时推荐间歇疗法。 2：妊娠期及哺乳期： 妊娠妇女用催眠药的安全性缺乏资料。所有non－BZDs均为美国食品药品监督管理局妊娠期用药分级中的C级，目前的临床数据而言，似乎佐匹克隆比唑吡坦相对更安全，右佐匹克隆在美国更被允许用于妊娠期妇女。阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁剂也属于C级，此类药只在明确获益胜于潜在危害时谨慎用。大多数BZDs为D－X级，属妊娠禁用。苯海拉明(B级)可处理妊娠期呕吐，同时具催眠作用，但用于疗妊娠失眠缺乏循证证据。哺乳期用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免通过乳汁影响婴儿。推荐意见：(1)妊娠和哺乳期首选睡眠卫生教育，推荐CBTI；(2)心理治疗不满意或者难以依从时可选择non－BZDs；(3)哺乳期确需用药时应谨慎，不能确定药物是否通过哺乳影响婴儿时应当停止哺乳后用药。  常见催眠药物在FDA和ADEC的妊娠安全性分级 3：围绝经期和绝经期： 应首先鉴别和处理同时存在的影响睡眠的常见疾病，如抑郁、焦虑和睡眠呼吸暂停综合征等，予相应的诊断和处理。关注患者激素水平，必要时经专科会诊予激素替代治疗。推荐意见：建议接受妇科、内分泌科以及必要的精神心理专科会诊，处理相应躯体和心理问题；失眠症状的处理与普通成人相同。 4：伴有呼吸系统疾病： ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)中有17%～50%失眠，表现为入睡困难和频繁觉醒。BZRAs（苯二氮类受体激动剂）中的苯二氮类药物( BZDs)可增加COPD患者发生呼吸衰竭的风险。相比而言，非苯二氮类药物(non－BZDs)中的唑吡坦和右佐匹克隆治疗COPD者更为安全。褪黑素受体激动剂雷美替胺能够改善COPD失眠者睡眠质量，不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。②阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）者中失眠比例39%～58%。non－BZDs高度选择γ氨基丁酸受体A的α1亚基以发挥催眠作用，而BZDs非选择性作用于α2、3亚基，后者产生肌松可能致气道塌陷，增加呼吸紊乱，降低氧饱和度。右佐匹克隆与唑吡坦可以改善轻、中度OSA失眠的入睡困难，减少觉醒，提高睡眠效率，增加患者对持续正压通气PSG压力滴定调适以及持续正压通气治疗依从性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。老年OSA失眠患者复杂性睡眠呼吸紊乱增多，睡前服用右佐匹克隆或唑吡坦，可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，提高同时应用无创呼吸机治疗时的顺应性。此外，基础研究显示右佐匹克隆还可以阻止呼吸暂停动物模型海马区的兴奋性毒性损伤以及局部的神经变性[95]。雷美替胺同样可以改善轻中度OSA患者的睡眠障碍，且无呼吸抑制，不增加呼吸紊乱，耐受良好。扎来普隆对于OSA失眠患者的疗效尚未确定。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生对COPD和OSA的影响尚缺乏大样本研究。推荐意见：(1)伴有呼吸系统疾病者适用心理治疗；(2)伴COPD和轻中度OSA者推荐选择non－BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦)、褪黑素受体激动剂(雷美替胺)治疗；(3)COPD和OSA患者应慎用BZDs，对高碳酸血症明显的COPD急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时需有创或无创机械通气支持下用。 5：共病精神障碍： 精神障碍常存失眠，治失眠同时还应治疗和控制原发病。应当由精神科专业医师会诊，同时对精神疾病和失眠进行干预①抑郁障碍常与失眠共病，此时不能仅治疗失眠症状，以免陷入恶性循环的困境。针对抑郁障碍的治疗包括认知行为治疗和抗抑郁剂。抗抑郁剂和催眠药物组合可以同时改善抑郁和失眠症状。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性肢体运动障碍。推荐共病抑郁者采用组合治疗，包括抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non－BZDs药物或褪黑素受体激动剂)以及采用CBT－I的同时应用具有镇静作用的抗抑郁剂。②焦虑障碍存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。③精神分裂症存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下辅以镇静催眠药物治失眠。 五：失眠治疗总体原则： ①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病。②及时发现并纠正睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式；③CBTI（针对失眠的认知行为治疗）是治疗成人失眠首选方案之一，即使已经接受药物治疗者，也应辅以CBTI；④短期失眠者无法完成CBTI时应及时选药物治疗；慢性失眠患者无法完成CBT－I，或者CBT－I无效时可以选择药物治疗；⑤物理治疗可以做为补充和替代干预方案。失眠的具体治疗流程见图1。  失眠的具体治疗流程见图1。 丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年12月6日 |
|
|
