失眠症的诊疗规范（治疗①/实用总结二）

新用户68665845 2022-12-08 发布于江西

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一～二：定义/诊断及鉴别诊断（见上篇）

三：治疗：

总体目标：

通过治疗失眠改善日间损害（如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调）；防止短期失眠转成慢性失眠。具体指标：总睡眠时间>6 h、睡眠潜伏期<30 min、睡眠效率>80%～85%、入睡后降低觉醒次数、觉醒时间<30 min。

治疗方式：

①心理治疗（睡眠卫生教育、针对睡眠的认知行为治疗(CBTI)）：在睡眠卫生教育后建立良好睡眠卫生习惯基础上，开展CBTI治疗，能纠正错误睡眠认知与不恰当行为，重建正确认知行为模式且没不良反应。②药物治疗短期疗效已被证实，长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。③物理治疗缺乏令人信服的大样本对照研究，可作为补充治疗。④中医治疗因个体化医学模式，难用现代循证医学模式评估。

治疗策略：

①短期失眠：去除诱因后睡眠未恢复正常者，首选心里治疗，在无法完成CBTI时，应早药物治疗，快速消除失眠症避免慢性花。②慢性失眠：去除病因后，在良好睡眠卫生习惯基础上应当首选CBTI，可同时辅以药物治疗，显效后可试着逐渐停药，药物治疗缺乏长程临床对照研究。

（一）：心理治疗：

确认导致慢性失眠的错误认知和不当行为并改正；同时进行针对睡眠的认知行为治疗（CBTI）。心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，最常见的是针对失眠的认知行为治疗(CBTI)。长期来看CBTI疗效优于药物疗法。强调睡眠卫生教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展CBTI治疗。CBT－I与药物联合治疗：CBTI不仅具有短期疗效，坚持应用可长期保持疗效。CBTI治疗初期阶段联合应用非苯二氮类药物(non－BZDs)可在短期内改善失眠症状，提高患者依从性，联合治疗效果稳定后，将non－BZDs改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持CBT－I仍能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗远期效果。推荐意见：(1)睡眠卫生教育需要同其他干预方式同时进行，不推荐将其作为独立的干预方式实施；(2)睡眠限制疗/刺激控制疗法/放松疗法法可分别作为独立干预措施或参与到其他的CBTI之中；(3)CBT－I联合药物(首选non－BZDs)治疗可以发挥更好的效果。

具体治疗方法：

(1)睡眠卫生教育：找出不良的生活睡眠习惯，使患者了解并改正，帮助重塑良好睡眠行为习惯。(2)认知治疗：帮患者认识到对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。失眠者常对失眠本身感到恐惧并过分关注失眠不良后果，在临近睡眠时感到紧张，担心睡不好，这些负性情绪使失眠进一步恶化，失眠加重又反过来影响患者情绪，形成恶性循环。认知治疗基本内容：①保持合理的睡眠期望；②避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡)，保持自然入睡。③不要过分关注睡眠，不因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性。(3)睡眠限制疗法：是被广泛采用的行为疗法，美国纽约州立大学睡眠研究中心主任史比曼发明。通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率（总睡眠时间与卧床时间比/＞80%为正常），并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。具体内容：①减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，在睡眠效率维持85%以上至少1周的情况下，可增加15～20 min的卧床时间；②当睡眠效率低于80%时则减少15～20 min的卧床时间；③当睡眠效率在80%～85%之间则保持卧床时间不变；④可有不超过半小时的规律午睡，禁止日间小睡，并保持规律的起床时间。(4)刺激控制：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。是一套行为干预措施，具体内容：(1)只在有睡意时才上床；(2)如果卧床20 min不能入睡，应起床离开卧室，从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；(3)不管何时入睡，应保持规律的起床时间；避免日间小睡。(5)松弛疗法：放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。为治失眠最常用非药物疗法。技巧训练主要包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。初期在专业人员指导下进行，环境整洁、安静，每天练2～3次。(6)矛盾意向：该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒(努力入睡却没有能够成功)及失眠所引起的恐惧和焦虑。(7)多模式疗法：在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法(刺激控制、放松疗法、睡眠限制)和睡眠卫生教育。(8)音乐疗法：轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以入眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。(9)催眠疗法：可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。

心里疗法推荐措施：①睡前1 h内不做致兴奋的脑力劳动或观看致兴奋书刊和影视，睡前精神不宜过于兴奋如生气发怒兴高采烈；不宜吃过饱或难消化如油腻类食物，可以吃些含糖的食物，睡前不宜饱餐，胃肠要加紧消化，不断刺激大脑兴奋；不宜喝酒少量饮酒可兴奋大脑皮层、特别不能用酒精助睡；睡前饮茶的咖啡因刺激中枢神经兴奋。睡前3～4 h内应避免剧烈运动，会使大脑控制肌肉活动的神经细胞兴奋在短时间里不会平静下来，睡前应当尽量保持平静，可做些轻微活动，比如散步。②卧室安静、舒适，保持适宜光线及温度；③枕头高度不宜过高，生理角度上讲以8到12厘米为宜，过低容易造成落枕，或因流入头脑的血液过多造成次日头脑发胀、眼皮水肿，过高会影响呼吸道畅通，易打呼噜，而且长期高枕易导致颈部不适或者驼背。④晚上上床时间不宜太晚，更不宜太早，有睡意才上床;⑤不要逼自己入睡，上床后超过半小时还不能入睡，可起床，待有睡意再上床;⑥除睡眠和性生活外，不可在床上做其它事情，以形成睡眠和床的条件反射;⑦早晨准时起床，以维持生物钟的稳定;⑧保持规律的作息时间，规律安排适度体育锻炼，天天运动，多做事，多玩、多户外活动，让白天忙起来。⑨中午不宜睡多，以45分钟为宜，躺在床上的时间不要超过1小时，有睡没睡都要起床;⑩若昨天没睡好，今天不能补睡;要限制在床上的时间，无论如何也不能超过失眠前你的总睡眠时间;但也不要少于5小时，待睡眠状况改善后，可根据具体情况稍延长在床上时间。

（二）：药物治疗：

基本原则：在病因治疗、睡眠健康教育和CBTI基础上，酌情予催眠药。小剂量开始，一旦达到有效剂量不轻易调整剂量。药物包括苯二氮类受体激动剂(BZRAs)、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂、有镇静催眠效应的抗抑郁药。FDA批准的用于失眠治疗的药物包括部分BzRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。

1：BZRAs（苯二氮类受体激动剂）：

分苯二氮类药物( BZDs)和非苯二氮类药物(non－BZDs)。大多不能优化睡眠结构(右佐匹克隆除外)。①non－BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属快速起效，能诱导睡眠始发，治疗入睡困难和维持障碍。扎来普隆半衰期较短仅适用治入睡困难。non－BZDs半衰期相对BZDs较短，次日残余效应低不产生日间困倦故药物依赖风险较BZDs低，安全有效，无严重不良反应。已成为失眠临床常用药物。需注意non－BZDs可能会突然停药后发生一过性失眠反弹。②BZDs：FDA批准5种BZDs：艾司唑仑、三唑仑、替马西泮、氟西泮、夸西泮（三唑仑属唯一短半衰期药因成瘾性和逆行性遗忘发生率高我国列为一类精神药管理）国内BZDs还包括阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮。BZDs改善入睡困难并增加总睡眠时间，不良反应为口干、食欲不振、便秘、日间困倦、头昏头晕、肌张力减低、跌倒、认知功能减退、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状、及突然停药引起戒断综合征等。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及重度通气功能障碍者禁用BZDs。BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴呆的风险，且会增加跌倒风险，不建议在老年人中首选，首选NBZDs以及结合非药物治疗。在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得到解决，而且效果持续长达2年

2：褪黑素和褪黑素受体激动剂：

褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可改善时差变化致睡眠觉醒障碍、睡眠觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，但用普通褪黑素治疗失眠尚无一致性结论，不推荐将普通褪黑素作为催眠药物使用。褪黑素受体激动剂雷美替胺(属褪黑素MT1和MT2受体激动剂）能缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症，对合并睡眠呼吸障碍者安全有效，没药物依赖性/不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5－羟色胺2C受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改相关失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。褪黑素受体激动剂可作为不耐受前述催眠药物和已发生药物依赖的替代治疗。

3：食欲素受体拮抗剂：

食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成人失眠(缩短入睡潜伏期/减少入睡后觉醒时间/增加总睡眠时间治疗入睡困难和睡眠维持障碍)。其发挥催眠作用的靶点不同于其他催眠药，研究显示有较好临床疗效和耐受性。

4：具有镇静作用的抗抑郁药：尤其适用抑郁/焦虑伴发失眠症或失眠伴随抑郁/焦虑心境的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所需剂量。①三环类抗抑郁药：小剂量多塞平(3～6 mg/d)因有特定的抗组胺机制，有良好耐受性/无戒断效应，为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用，同时可拮抗胆碱能受体、α1-肾上腺素能受体和组胺H1受体，因其可选择性地和较强地阻断组胺H1受体，使得多塞平仅通过低剂量就可发挥镇静催眠作用；主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱患者。阿米替林缩短入睡潜伏期、减少睡眠觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但同时减少慢波睡眠和快速眼动睡眠。不良反应多(如抗胆碱能作用引起的口干﹑心率加快﹑排尿困难等)，故老年患者和心功能不全者慎用，不作为治失眠首选药物。②选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：氟伏沙明(临床建议)：具有镇静作用的选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，对α-肾上腺素能、β-肾上腺素能、组胺、M-胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性，可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的浓度来改善睡眠，缩短REM期睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠；③5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：产生明显抗焦虑、抗抑郁效果，可增加忍受疼痛能力，减轻躯体疼痛症状，更适合伴有疼痛的失眠者，包括度洛西汀和文拉法辛，不足之处与SSRI相似。④5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂/再摄取抑制剂(SARIs)，曲唑酮，相比三环类抗抑郁药，无或只有很小抗胆碱能活性，小剂量(25～150 mg/d)改善入睡困难，增强睡眠连续性，可治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史者。⑤5-羟色胺能和去甲肾上腺素能抗抑郁剂(NaSSA)：米氮平—通过阻断5-HT2A受体、组胺H1受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率。有镇静作用，有较好的耐受性，几乎无抗胆碱作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。小剂量(3.75～15.00 mg/d)能缓解失眠症状，适合睡眠表浅和早醒者，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数；

5：联合使用BzRAs和抗抑郁剂：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，部分SSRI与短效BZRAs(如唑吡坦、右佐匹克隆)联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠-觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量的单一用药带来的毒性。同时BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口干等。

6：其他处方药：①加巴喷丁：可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征；②喹硫平：第二代抗精神病药，可以拮抗组胺、多巴胺D2和5-HT2受体，小剂量(12.5～25.0 mg)主要发挥抗组胺作用；该药通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败；③奥氮平：第二代抗精神病药，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受体、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受体、胆碱能M1～M5受体以及组胺H1受体，主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。

7：药物治疗的顺序：(1)短、中效的苯二氮受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)；(2)具有镇静作用的抗抑郁剂(如多拍塞平、氟伏沙明、曲唑酮、米氮平)，尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；(3)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；(4)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；(5)巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；(6)非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠治疗。

8：药物治疗注意事项：

(1)给药方式：每晚睡前服为连续治疗。非每晚服为间歇治疗，具体频次尚无定论，推荐频率为每周3-5次，至于哪一晚给药更合适，应'按需'服用，具体决策参考如下：①预期入睡困难时(如当日事件导致了情绪变化)于睡眠前5～10 min服；②据夜间睡眠的需求：上床后30 min仍不能入睡时立即服；③夜间醒来无法再次入睡：且距起床时间>5 h，可服用(仅适合使用短半衰期药物)；④据次日白天活动需求(有重要工作或事务)于睡前服。⑤从安全和服药依从性考虑，推荐non－BZDs行药物间歇治疗。抗抑郁剂不间歇给药或按需用药，褪黑素受体激动剂和食欲素受体拮抗剂有待进一步研究否可间歇或按需服用。有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂可睡前服。(2)疗程：少数药如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺有长期应用临床证据，但考虑潜在成瘾问题建议尽可能短期用，一般不超4周，4周以内可连续治疗，超过4周需重新评估必要时采用间歇治疗。(3)变更药物指征：正常使用剂量无效或耐药；不良反应严重不能耐受或其他疾病药物有相互作用；使用超过6个月导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。(4)终止治疗：失眠病因去除后及能自我控制睡眠时可考虑停药；长期服药者避免突然停药（可带来反弹和严重精神症状）可逐步减少夜间用量及变为间歇治疗。有时减量过程需要数周至数个月。换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。常用减量方法：逐步减少睡前药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗。(5)药物治疗无效时的处理：部分失眠患者对药物治疗反应有限，或同时患多种疾病多种药物同时应用存在药物交互反应干扰治疗效果。当规范药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代手段。

临床常用失眠治疗药物的特点见表1

常用失眠药物特点

（三）：物理治疗（作为补充治疗/不良反应小/可接受性强）：

1：光照疗法：光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法通过帮助建立并巩固规律的睡眠-觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。是一种自然、简单、低成本方法，不会导致残余效应和耐受性。不良反应包括头痛、眼疲劳，也能诱发轻躁狂。2：重复经颅磁刺激：以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复经颅磁刺激(rTMS)。低频(≤ 1 HZ)rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋性，能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复，而国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。3：电疗法：原理是采用低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激和头痛。4：生物反馈疗法：通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患者经特殊的训练后，产生有意识'意念'的控制及心理的训练，达到治疗疾病的过程和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来自于国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。5：其他：超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光都有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的临床试验来证实。

（四）：中医治疗：

1：中医辨证论治药物治疗（服药时间：午饭和晚饭后0.5～1.0 h）：

(1)心胆气虚证：主症：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。推荐成药：枣仁安神胶囊。(2)肝火扰心证：主症：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒。推荐成药：龙胆泻肝丸。(3)痰热扰心证：主症：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒。次症：头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多。推荐中成药：珍珠末。(4)胃气失和证：主症：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，推荐成药：归脾丸。(5)瘀血内阻证：主症：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。推荐成药：血府逐瘀丸、七十味珍珠丸。(6)心脾两虚证：主症：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐、心悸健忘。次症：神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏。推荐成药：归脾丸、柏子养心丸(片)。(7)心肾不交证：主症：夜难入寐，彻夜不眠。次症：心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结。推荐成药：朱砂安神丸、酸枣仁合剂。