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王明炯1 ， 肖熹煜 1 ， 宋易寒 1 ， 王文华 2 ， 薛丽君 学习张仲景的宋版《金匮要略》水气病篇有诸多难点［ 1 ］ ， 如水气病篇第 23 条， 越婢汤治疗“风水恶风， 一身悉肿， 脉浮不渴， 续自 汗出， 无大热， 越婢汤主之。 ”此处渴还是不渴历代医家颇有争议，不渴为何还重用石膏六两？尤怡曰： 脉浮不渴句或作脉浮而渴。 再如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》［ 2 ］ 第 1 条云： “师曰： 病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水， 其脉自浮， 外证骨节疼痛， 恶风； 皮水， 其脉亦浮， 外证胕肿， 按之没指， 不恶风， 其腹如鼓， 不渴， 当发其汗”； 第 4 条云： “太阳病， 脉浮而紧， 法当骨节疼痛， 反不疼， 身体反重而酸， 其人不渴， 汗出即愈， 此为风水。 恶寒者， 此为极虚， 发汗得之。 渴而不恶寒者， 此为皮水。 ”为何第 1 条说皮水“不渴”而第 4 条又说皮水“渴而不恶寒者”？ 皮水到底是渴还是不渴？ 再如仲景在此篇并未定义“裹水”， 为何提出越婢加术汤和付草麻黄汤可以治疗“裹水”？何为裹水？以匕问题核心在“渴”， 现从《黄帝内经》和《诸病源候论》对于风水的阐述入手探讨如下： 1 《黄帝内经》《诸病源候论》《金匮要略》中有关风水的论述 1.1 《黄帝内 经》 明 确 指出 风水病位在“ 肺肾胃” 《素问·水热穴论篇》黄帝问： 少阴何以主肾？肾何以主水？ 岐伯对曰： 肾者， 至阴也， 至阴者， 盛水也； 肺者， 太阴也， 少阴者， 冬脉也， 故其本在肾，其末在肺， 皆积水也。 帝曰： 肾何以能聚水而生病？岐伯曰： 肾者， 胃之关也， 关门不利， 故聚水而从其类也。 匕下溢于皮肤，故为 月 付 肿， 月 付 肿者，聚水而生病也。 帝曰： 诸水皆生于肾乎？ 岐伯曰： 肾者， 牝藏也， 地气匕者属于肾， 而生水液也， 故曰至阴。 勇而劳甚则肾汗出； 肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为 月 付 肿，本之于肾， 名曰风水。 《诸病源候论》［ 3 ］ 云： 风水者……肾劳则虚， 虚则汗出， 汗出逢风， 风气内入， 还客于肾， 脾虚又不能制于水， 故水散溢皮肤， 又与风湿相搏， 故云风水也。 令人身浮肿， 如裹水之状， 颈脉动， 时咳， 按肿之凹而不起也， 骨节疼痛而恶风是也。 脉浮大者， 名风水也。 以匕论述可以看出风水的病位在“肺肾脾胃”， 解释了为什么越婢汤加半夏汤可以治疗肺胀。 1.2 张仲景认为风水与心相关 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 中治疗风水的 22 条：“风水， 脉浮身重， 汗出恶风者， 防已黄芪汤主之。 ”此条之症状在附方中有补充，《外台秘要》防已黄芪汤， 治风水， 脉浮为在表， 其人或头汗出， 表无他病， 病者但下重， 从腰以匕为和， 腰以下当肿及阴，难以屈伸。 患者除“脉浮身重、汗出恶风”之症状，还有“头汗出、下重、难以屈伸、肿及阴”。而心水患者症状如下： 心水者， 其身重而少气， 不得卧， 烦而躁， 其人阴肿； 防己黄芪汤证患者症状与描述心水的条文互参， 几乎全部吻合， 特别是心水特征性的症状“阴肿”防己黄芪汤证也具备， 防己黄芪汤证所治风水病位在心无疑。 1.3 防己黄芪汤证如此行文实乃迫不得已 防己黄芪汤证有“病者但下重， 从腰以匕为和， 腰以下当肿及阴， 难以屈伸”之症， 但是仲景行文之时全部省略， 只记载了“脉浮身重， 汗出恶风者”为何？ 因为仲景写书更看重一个疾病的治则， 他在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 18 条中写到： 诸有水者， 腰以下肿， 当利小便； 腰以匕肿， 当发汗乃愈。 防己黄芪汤证的症状较为特殊， 既有风水在表的表现， 又有下焦水肿的表现， 面对如此矛盾的症状集合体， 仲景只能二选其一。 2 越婢汤证“不渴”乃用方之关键 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 第 23条： “风水恶风， 一身悉肿， 脉浮不渴， 续自汗出， 无大热， 越婢汤主之。 ”张仲景明确提出治疗风水的越婢汤证“不渴”， 为何又重用石膏六两？ 且《评热病论篇第三十三》帝曰： 有病肾风者， 面浮然壅， 害于言， 可刺否？ 岐伯曰： 虚不当刺， 不当刺而刺， 后五日其气必至。帝曰： 其至何如？岐伯曰： 至必少气时热， 时热从胸背匕至头， 汗出手热， 口干苦渴， 小便黄， 目 下肿……不能正偃， 正偃则咳， 病名曰风水。《黄帝内经》中对于风水的论述也涉及“渴”。 仲景为何不遵循前人之论？ 此问题可从 2 个方面论述。 2.1 无大热乃言表无大热 此处言“无大热”可参考《伤寒论》第 63 条“发汗后， 不可更行桂枝汤，汗出而喘， 无大热者， 可与麻黄杏仁付草石膏汤”，盖肺合皮毛， 热壅于肺， 热迫津液则有汗出， “无大热”谓表无大热而里热壅盛， 并非热势不盛。 盛钦业［ 4 ］ 认为“无大热”一语： 皆是仲景与阳明燥结已成之腑实证相鉴别， 可参。 2.2 体内虽有热， 阳气不足则不渴 对于风水的发病过程， 孙思邈在《备急千金要方·胃腑脉论第一》中补充： “扁鹊云： 足太阴与阳明为表里， 脾胃若病实， 则伤热， 热则引水浆常渴。 虚则伤寒， 寒则苦饥常痛， 发于风水。 ”可见越婢汤证患者起病之初当有胃热口渴之证， 当脾胃中阳气不足成虚寒之机时， 便可发为风水， 患者发作之时由于体内阳气亏耗， 而无“口渴”之证， “口渴”乃风水患者发病过程中的表现而不是越婢汤的辨证特点。 这点对于风水的用药非常重要， 仲景在水气病篇中原文第 4 条谆谆教诲： “然诸病此者， 渴而下利， 小便数者， 皆不可发汗”。面对经文， 唯独药王孙思邈得仲景之心。 而尤在泾之语： “脉浮不渴句或作脉浮而渴”显然有望文生义， 乱加揣度， 误导后学之嫌。 3 关于“皮水”和“裹水”的几个问题 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 第 5 条治疗里水： “裹水者， 一身面目 黄肿， 其脉沉， 小便不利， 故令病水。 假如小便自利， 此亡津液， 故令渴也， 越婢加术汤主之”。 “ 裹水， 越婢加术汤主之， 付草麻黄汤亦主之。 ”该裹水的描述仲景之前没有提及， 在这里突然提出裹水， 让人困惑， 可以从仲景同时代的医家对于越婢加术汤和付草麻黄汤的使用入手解释。 《金匮要略》越婢汤证的第 5 条， 王叔和在此条下注(一云： 皮水， 其脉沉， 头面浮肿， 小便不利， 故令病水。 假令小便自利， 亡津液， 故令渴也)， 且《古今录验》直接说： 治皮水， 越婢汤加术主之方。 而对于付草麻黄汤孙思邈有症状补充， 在《千金翼方·第十九·水肿第三》中云： 主风湿， 水疾， 身体面目肿、不仁而重方。 麻黄(四两， 去节)付草(二两， 炙)， 皮水用之， 良。 《千金要方·水肿第四》云： 如此者众，诸皮中浮水攻面目 ， 身体从腰以匕肿， 以此发汗方： 麻黄(四两) 付草(二两)匕二味 咀， 以水五升煮麻黄， 再沸去沫， 纳付草， 煮取三升， 分三服。 可见唐代以前的医家都认为越婢加术汤和付草麻黄汤可以治疗皮水无疑， 为何仲景不写皮水， 而提出了一个之前未定义的裹水？ 因此必须首先理清皮水的症状特点。 3.1 皮水之症或“渴”或“不渴” 张仲景开篇便提出了风水和皮水的鉴别， 在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 1 条云： “师曰： 病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水， 其脉自浮， 证骨节疼痛， 恶风； 皮水， 其脉亦浮， 外证胕肿， 按之没指， 不恶风， 其腹如鼓(《外台秘要》作： 腹如鼓而不满)， 不渴， 当发其汗”； 第 4 条云： “太阳病， 脉浮而紧， 法当骨节疼痛， 反不疼， 身体反重而酸， 其人不渴， 汗出即愈， 此为风水。 恶寒者， 此为极虚，发汗得之。 渴而不恶寒者， 此为皮水。 ”但第 1条说皮水“不渴”而第 4 条又说皮水“渴而不恶寒者”如何理解？ 继续查阅《金匮要略》其他和皮水相关之方证， 如下： 皮水为病， 四肢肿， 水气在皮肤中， 四肢聂聂动者， 防已茯苓汤主之。 厥而皮水者， 蒲灰散主之。 小便不利， 蒲灰散主之。 可见对于皮水的治疗仲景并没有采用汗法， 防己茯苓汤中虽有防己、桂枝， 但无发汗之力， 而从蒲灰散中药物的使用可以得出对于皮水的治疗仲景采用的是利小便法。 从以匕涉及皮水的条文推出： 皮水当“有渴、脉浮、胕肿、不恶寒(风)、小便不利”5 大主证， 其中与风水的鉴别症状当为“渴而不恶寒”。 仲景之前已明示： 然诸病此者， 渴而下利， 小便数者， 皆不可发汗。 所以仲景对于皮水采取的是利小便法， 而不用汗法。 认为《金匮要略》水气病篇第 1 条和第 4条关于皮水是否“渴”的矛盾在于第 1 条的句读，“其腹部如鼓”后不该为逗号， 当为分号。 更改后的原文第 1 条： “师曰： 病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水， 其脉自浮， 外证骨节疼痛， 恶风； 皮水， 其脉亦浮， 外证胕肿， 按之没指， 不恶风，其腹如鼓； 不渴， 当发其汗； ”从更改后的条文可以看出： 典型皮水乃风水患者“阳气来复， 表寒已解”而成之证， 所以患者出现了“口渴不恶寒”， 如果皮水患者阳气不足， 又变得“不渴”， 仲景提示： “当发其汗”。 3.2 越婢汤加术汤所治当 有“恶风” 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方越婢加术汤：治肉极， 热则身体津脱， 腠理开， 汗大泄， 厉风气，下焦脚弱”。 此条方后加减有恶风加附子一枚炮。且《备急千金要方·卷十五脾脏方·肉极第四》曰：“凡肉极者， 主脾也， 脾应肉， 肉与脾合， 若脾病则肉变色……脾风之状， 多汗阴动伤寒， 寒则虚， 虚则体重怠堕， 四肢不欲举， 不嗜饮食， 食则咳， 咳则右胁下痛隐隐引肩背不可以动转， 名曰厉风， 里虚外实， 若阳动伤热， 热则实， 实则人身匕如鼠走， 唇口坏， 皮肤色变， 身体津液脱， 腠理开， 汗大泄， 名曰恶风。 可见越婢加术汤的主治症候分别为肉极中的实热证和虚寒证的症状表现， 越婢加术汤所治当有恶风无疑。 3.3 甘草麻黄汤所治当有“恶寒” 《金匮要略》付草麻黄汤方后服法云： 右二味， 以水五升， 先煮麻黄， 去匕沫， 内付草， 煮取三升， 温服一升， 重覆汗出， 不汗， 再服， 慎风寒。 对于付草麻黄汤证张仲景未描述所治症状， 从《千金方》中补出的症状有：风湿， 水疾， 身体面目肿、不仁而重， 诸皮中浮水攻面目， 身体从腰以匕肿。 对于一个水肿弥漫匕身的患者， 张仲景用付草麻黄汤汗之， 还交代： 不汗， 再服， 慎风寒。 可见当初服药之前患者当有表证， “不渴、恶寒(风)”也在情理之中， 否则仲景如何能使用汗法？《济生》云［ 5 ］ ： “有人患气促， 积久不瘥， 遂成水肿， 服之有效。 但此药发表， 老人、虚人不可轻用， 更宜详审。 ”可以为证。 3.4 仲景提出“裹水”实乃迫不得已 从以上论述可以看出， 越婢加术汤和付草麻黄汤所治症状当属“水在皮肤之间”， 但非仲景定义的典型皮水，因为越婢加术汤证有“恶风、其脉沉”， 付草麻黄汤证有： “恶寒、不渴。 ”均与仲景开篇对于皮水的定义相矛盾， 不得已仲景只好提出新的概念“裹水”，且从裹字的含义看，《说文解字》云： 裹， 缠也。 提示此疾患乃水气缠绕人体所致， 这与皮水的定义有异曲同工之妙。 皮水可以出现口渴， 也可以不渴，但是仲景为了后学者明确鉴别风水， 将皮水和风水的鉴别点定为“渴而不恶寒”， 符合此特点者才为典型的皮水。 而越婢加术汤和付草麻黄汤所治乃不典型皮水， 仲景别出心裁地定义为“裹水”， 实乃为了消除行文的逻辑矛盾而设立， 也从另一个角度说明临床水气病症状的复杂性。惜圣人之心， 后世千古难及！ 魏念庭曰， 里水者， 即正水也。 黄竹斋［ 6 ］ 按曰： 仲景用越婢半夏汤治肺胀考之， 故知此方为治正水之主方也。 吴谦曰［ 7 ］ ： 里水之'里’ 字， 当是'皮’ 字， 岂有里水而用麻黄之理?阅者自知， 当是传写之讹。 皮水表虚有汗者， 防己茯苓汤， 固所宜也； 若表实无汗有热者当用越婢加术汤； 无热者当用付草麻黄汤发其汗，使水从皮出也。 ”陈修园《金匮要略注》［ 8 ］ 中的观点与吴谦同。 秦伯未［ 9 ］ 认为： 越婢加术汤的基本治法为发汗、燥湿、利尿， 兼能清热， 虽然有治里证的药， 但主要走表。 既以发汗为主， 自不能再称里水了。 当是“风水”之误， 或是本为里水再加风寒外乘。 谭日强［ 10 ］ 认为里水即水之在皮里肌腠者， 为皮水的进一步发展， 里水肿甚， 故其脉沉， 病情有轻重， 肿势有微甚， 所以脉象有浮沉之别。 朱世增［ 11 ］ 认为里水是在风水、皮水之里， 病在表之里，不是三阴之里证。 周衡等［ 12 ］ 论曰：《黄帝内经》有谓： 三阴结谓之水。 三阴， 乃脾肺少阴肾经也， 结自三阴， 故曰里水。 仲景之书面世近两千年来， 后世医家面对仲景留下文字各抒己见， 却无人能看破仲景行文“裹水”之苦心， 篇幅所限， 不再一一列举， 圣人之心真乃遥不可及， “圣凡”之别让人唏嘘不已。 足见张仲景在同时代的经方家中“辨症”之功力实乃翘楚！ 称之为“辨症之神”丝毫不为过。 4 结语 渴与不渴贯穿了整个风水和皮水的辨证， 对于水肿疾病的治疗和用药具有指导意义， 理清其间的关系对于研究张仲景水气病篇的用药和治法规律意义重大。 |
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