第十一节：脉象与季节气候之间的关系【原文】帝曰：其脉至何如(1)？歧伯曰：厥阴之至其脉弦2)、少阴之至其脉钩(3)，太阴之至其脉沉(4)，少阳之至大而浮(5)，阳明之至短而涩6)太阳之至大而长(7)。至而和则平(8)，至而甚则病(9)，至而反者病(10，至而不至者病(11)，未至而至者病(12)，阴阳易者危(13)【详解】 (1)其脉至何如“脉”，指脉象。“至”，指不同季节气候到来之时此句是问季节气候不同，脉象是否亦有不同。 (2)厥阴之至其脉弦“厥阴”，指每年初之气所属一段时间或风气偏胜之时。“弦”，即弦脉。弦脉的特点，《素问·玉机真脏论》谓：“耎ruǎn弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”这就是说弦脉的主要特点是脉长而有弹力，其形如弦。“阴所至其脉弦”，意即每年初之气所属一段时间中或风气偏胜之时，人体肝气相应偏胜，因而人体也相应出现弦脉。一般来说在初之气这一段时间中出现弦而软的脉属于平脉。《素问·平人气象论》谓：“平肝脉来，软弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平。”出现弦紧有力的脉则属病脉。《素问·平人气象论》谓：“病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病。”如果过于弦紧，则表示预后不好，属于死脉。《素问·平人气象论》谓：“死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。” (3)少阴之至其脉钩“少阴”，指每年二之气所属一段时间或热气偏胜之时。“钩”，即钩脉。 钩脉的特点，《素问·玉机真脏论》谓：“其气来盛去衰，故日钩。”王冰注：“言其脉来盛去衰如钩之曲也。”这就是说，钩脉的主要特点是“来盛去衰”，亦即脉来偏快，两至之间距离较短。就每一至来说来长去短，其形如钩。“少阴之至其脉钩”，意即每年二之气所属这一段时间中或热气偏胜之时，人体心气相应偏胜，因而人体也相应出现钩脉。一般来说在二之气这一段时间中出现脉率稍快稍大的脉属于平脉。《素问·平人气象论》谓：“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，日心病。”如果脉率过快，或中有歇止，则属病脉。《素问·平人气象论》谓：“病心脉来，喘喘连属，其中微曲，曰心病。”如果脉来洪大而迟，则表示预后不好，属于死脉。《素问·平人气象论》谓：“死心脉来，前曲后居，如操带钩，日心死。”所谓“前曲后居”，王冰注：“居，不动也。”张介宾注：“前曲者，谓轻取则坚强而不柔后居者，谓重取则牢实而不动，如操车带之钩而全失充和之气，是但钩无胃也。故日心死。”张隐庵注：“居，不动也。曲而不动，如操带钩，无如珠生动之象也。”窃以为，“前”、“后”，是指脉的来去，脉来为“前”，脉去为“后”。“曲”，同意张介宾的解释，即“坚强”。“居”，各家均释为“不动”。总之，窃以为脉洪大即“前曲”脉两至之间的间隔较长，间隔期间脉无搏动，即“后居”、“前曲后居”即脉洪大而迟。 (4)太阴之至其脉沉“太阴”，指每年四之气所属的这一段时间或湿气偏胜之时。“沉”，即沉脉。沉脉的特点《脉经》谓：“重手按至筋骨乃得。”这就是说，沉脉的主要特点是：脉位很深，重按乃得。“太阴所至其脉沉”，意即在每年四之气所属这一段时间中湿气偏胜之时，因而人体也相应出现沉脉。一般来说在四之气这一段时间中出现沉细的脉属于平脉。《素问·平人气象论》谓：“平脾脉来，和柔相离，如鸡地，曰脾平”。张介宾注：“和柔，雍容不迫也，相离，匀静分明也，如鸡践地，从容轻缓也，此即充和之气，亦微软弱之义，是为脾之平脉。”如果在这一段时间中脉不沉细，则属病脉。《素问·平人气象论》谓：“病脾脉来，实而盈数，如鸡举足，脾病。”如果脉来强硬有力而迟，则表示预后不好，属于死脉。《素问·平人气象论》谓：“死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，日脾死。” 5)少阳之至大而浮“少阳”，指每年三之气所属这一段时间或火气偏胜之时。“大而浮”之脉，即洪脉。洪脉的特点，张介宾谓：“大而实也，举按皆有余。”“少阳之至大而浮”，意即每年三之气所属这一段时间中或火气偏胜之时由于气候炎热，所以人体相应心气偏胜，因而人体也相应出现洪脉。洪脉与钩脉有相似处，一般来说在三之气所属这段时间中出现洪脉，属于平脉。其它病脉、死脉与前述“少阴之至”相似，可参看前讲。 (6)阳明之至短而涩“阳明”，指每年五之气所属这一段时间或燥气、凉气偏胜之时。“短而涩”之脉，即毛脉、浮脉。毛脉、浮脉的特点，《素问玉机真脏论》谓：“轻虚以浮，来急去散，故曰浮。”张介宾谓：“毛者，脉来浮，类羽毛之轻虚也。”这就是说，毛脉的主要特点是浮而无力，亦即浮短而涩。”阳明之至短而涩”，意即每年五之气所属这一段时间或凉气、燥气胜之时，人体肺气相应偏胜，因而人体也相应出现毛脉。一般来说在五之气这段时间中出现浮短而涩的毛脉属于平脉。《素问·平人气象论》谓：“平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆夹，曰肺平。”如果在这一段时间中出现浮而较有力的脉则属病脉。《素问·平人气象论》谓：“肺脉来，不上不下，如循鸡羽，曰肺病。”如果在这一段时间中出现浮而有力，浮而无根的脉则属死脉。《素问·平人气象论》谓：“死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。” (7)太阳之至大而长“太阳”，指每年终之气所属这一段时间或寒气偏胜之时。“大而长”之脉，此处指沉大面长之脉，亦即石脉。石脉的特点，《素问·玉机真脏论》谓：“冬脉如营(石)，何如而营(石)？歧伯曰：冬脉者，肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营(石)。”这就是说石脉的主要特点是沉而有力，亦即沉大而长。“太阳之至大而长”，意即每年终之气所属的这一段时间中或寒气偏胜之时，人体肾气相应偏胜，因而人体也相应出现石脉。一般来说在终之气所属的这一段时间中出现沉而有力的脉属于平脉。《素问·平人气象论》谓：“平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，肾平。”如果在这一段时间中脉不沉或脉来强硬则属病脉。《素问·平人气象论》谓：“病肾脉来，如引葛，按之益坚，日肾病”如果脉来过度强硬，则表示预后不良，属于死脉。《素问·人气象论》谓：“死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，日肾死。”所谓“引葛”，“夺索”，均是形容脉来极度强硬有力之意。 (8)至而和则平以下是对上述各种脉象变化的总结。“至而和”，即各个季节中所出现的相应脉象和缓从容。“平”，即平脉。“至而和则平”，意即各个季节中所出现的不同脉象以从容和缓为平脉。《素问·平人气象论》中谓“春胃微弦日平”，“夏胃微钩日平”，“秋胃微毛日平”，“冬胃微石日平”等等，即属四时平脉。 (9)至而甚则病“至而甚”，指脉来虽然与季节相应，但脉来太甚，例如前述之弦而如循长竿”，钩而“喘喘连属”，毛而“如循鸡羽”，石而“按之益坚”等等。脉至而甚属于病脉，所以原文谓：“至面甚则病”。 (10)至而反者病“至而反”，指脉来不与季节相应。例如春得秋脉，夏得冬脉等等。脉逆四时属于病脉，所以原文谓：“至而反者病。“《素问·玉机真藏论》谓：“春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉，其至皆弦绝沉涩者，命日逆四时。”即属此义。 (11)至面不至者病“至而不至者病”，也是指脉来不与季节相应。句中的前一个“至”字，是指季节。后一个“至”字，是指应有脉象。全句意即季节到来而脉象不与之相应。脉不与四时相应属于病脉，所以原文谓“至而不至者病”。 (12)未至而至者病“未至而至者病”，也是指脉来不与季节相应句中的前一个“至”字，仍指季节。后一个“至”字，仍指应有脉象。全句意即季节尚未到来，而脉已先行出现。质言之，也就是脉象不与季节相应，脉不与时相应属于病脉，所以原文谓：“未至而至者病。” (13)阴阳易者危“阴阳”，此处指季节与脉象的阴阳属性。从季节的阴阳属性来说，春夏属阳，秋冬属阴；从脉象的阴阳属性来说，弦钩属阳，濡、毛、石属阴。“阴阳易”，即脉象与季节完全相反，或脉象与证候完全相反。例如，春夏而脉见沉小，或高热而脉见细弱等等均是。春夏而见阴脉，秋冬而见阳脉或阳证而见阴脉，阴证而见阳脉，均属“阴阳易”之类，属于严重反常，预后不良，所以原文：“阴阳易者危。”《素问，玉机真藏论》谓：“春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，病热脉静，泄而脉大，脱血而脉实，病在中脉实坚，病在外脉不实坚者，皆难治。”即属此义。 【述评】本节主要论述了脉象与季节气候之间的关系，总结出“脉从四时”为顺，“脉逆四时”为病，“至和则平”，“至而甚则病”的规律。这也是对前章中所述的“气，脉其应也”的进一步说明。 第十二节：六气标本理论在临床诊断治疗中的重要地位。一、六气标本【原文】 帝曰：六气标本，所从不同(1)，奈何？歧伯曰：气有从本者，有从标本者，有不从标本者也(2)。帝曰：愿卒闻之。歧伯曰：少阳太阴从本(3)，少阴太阳从本从标(4)，阳明厥阴不从标本从乎中也(5)，故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也(6)【详解】 (1)六气标本，所从不同“六气”，即风.热、火、湿、燥、寒六气。“标本”详见前《六微旨大论》所作详解。所谓“标”，是指标志或者现象，这里是指三阴三阳。所谓“本”是指本质或本体，这里是指六气；“从”此处是指在疾病诊断治疗中的重点。“六气标本，所从不同”，意即六气有标有本，例如风为本阴为标；热为本，少阴为标；火为本，少阳为标；湿为本，太阴为标；燥为本，阳明为标；寒为本，太阳为标等等。在诊断治疗上的重点，所谓“从本”、“从标”也就不尽相同。有的时候重点在本，有的时候重点在标，即所谓“六气标本，所从不同”。 (2)气有从本者，有从标本者，有不从标本者“气”，指气候，也可以指病候。“气有从本者”，意即分析气候或病候时，重点在本。从气候上来说就是重点在它的本气方面从病候上来说就是重点在它的病因方面。“有从标本者”，意即分析气候或病候时，有时不但要重视其本，而且也要重视其标。从气候上来说也就是不但要注意它的本气应有变化，还要重视它在阴阳变化中的实际表现。从病候上来说也就是不但要重视疾病的病因及其原发器官，同时还要重视它的临床表现以及受其影响的各个继发器官。“有不从标本者”，意即在某些特殊情况下，其本其标在当时均属次要，重点在其它有关的或受其它影响的气候或病候变化从气候上来说即原发的偏胜之气以及其气候反常表现已属次要或已经过去，当前影响最大的是在以前的基础上所产生的新的气候反常变化，因此重点要放在当前新的变化上。以风气偏胜为例，风气偏胜，以风为本，以阴为标。但是由于风气偏胜时，火气必然随之逐渐偏胜。如果火气太胜又形成新的灾变时，则此时就不是考虑风气和厥阴的关系问题，而是要首先考虑火气和少阳之间的关系问题。这也就是后文所谓的“不从标本从乎中”的问题。从病候来说也是一样。即其致病因素及原发病变已属次要，当前影响最大、最急的是在前面的基础上所发生的新情况和新变化。以肝病为例。肝盛必然乘脾，一般情况下，对此固然应首先考虑肝和厥阴的问题，但如果脾病太甚，或脾败欲脱，则在临床上又必须首先考虑脾胃。总的说来，这一段文字从总的来看，也就是说气候与病候密切相关，都有一个标本的问题。一般情况下不论从气候或病候来说重点都在于本。这也就是上节原文所谓“病反其本，得标之病，治反其本，得标之方”。但在特殊情况下，又必须从实际影响出发。有时重点在本，有时重点在标本，有时则完全要从新的实际影响来考虑。这就是此处所谓“气有从本者，有从标本者，有不从标本者”。一切从实际情况出发，这是中医学在认识论上的一个重大特点。 (3)少阳太阴从本“少阳”，即少阳相火。就少阳来说，少阳是标，相火是本。“太阴”，即太阴湿土。就太阴来说，太阴是标，湿土是本。从阴阳属性来说，少阳属阳，而火在阴阳属性上也属阳。标和本在阴阳属性上一致。换句话说，也就是现象和本质一致。少阳之所以叫做少阳，也正因为它标志的气候或病候本身属阳，从少阳这个名称，就知道它所代表的气候或病候是火热，所以少阳从本。太阴属阴，而湿阴阳属性上也属阴。换句话说，也就是现象和本质一致。太阴之所以叫做太阴，也正因为它标志的气候或病候本身属阴，从太阴这个名称，就知道它所代表的气候或病候是湿，所以太阴也从本。王冰注此云：“少阳之本火，太阴之本湿，本末同，故从本也”张介宾注此云：“六气少阳为相火，是少阳从火而化，故火为本，少阳为标。太阴为湿土，是太阴从湿而化，故湿为本，太阴为标。二气之标本同，故经病之化皆从乎本。”均属此义。 (4)少阴太阳从本从标“少阴”，即少阴君火。就少阴来说，少阴是标，君火是本“太阳”，即太阳寒水。就太阳来说，太阳是标，寒水是本。从阴阳属性来说，少阴属阴，而君火在阴阳属性上则属阳，标和本在阴阳属性上不一致。这就是说，古人从经验中看出，气候或病候有时从现象来看似乎属阴，但其本质上却属于阳。阴由阳生。少阴即属于这种外阴内阳或者标阴本阳的情况。由于少阴标本阴阳互见，所以少阴要从本从标太阳属阳而寒水在阴阳属性上则属阴，标和本在阴阳属性上也不一致。这也就是说，古人从经验中还看出气候或病候变化中的另一类情况，即从现象上来看似乎属于阳，但其本质上却属于阴。阴由阳生。太阳即属于这种外阳内阴或者标阳本阴的情况。由于太阳标本阴阳互见，所以太阳也要从本从标。王冰注此云：“少阴之本热，其标阴，太阳之本寒，其标阳，本末异，故从本从标。”张介宾注此云“少阴为君火，从热而化，故热为本，少阴为标，是阴从乎阳也。太阳为寒水，从寒而化，故寒为本，太阳为标，是阳从乎阴故经病之化，或从乎标，或从乎本。张隐庵注此云：“少阴之本热而标见少阴之阴，太阳之本寒而标见太阳之阳，阴中有阳，阳中有阴。有水火寒热之化，故少阴太阳从本从标。”均属此义。 (5)阳明阴不从标本从乎中也“阳明”即阳明燥金。就阳明来说，阳明是标，燥金是本“阴”，即阴风术，就厥阴来说，厥阴是标，风木是本。“中，即中见之气。关于“中见之气”，我们在《六微旨大论》中已经作过解释。所谓“中见之气”，即在本气之中可以见到的即六气变化到了一定限度时向相反方面转化的气。阳明的中见之气为太阴，阴的中见之气为少阳。“阳明厥阴不从标本从乎中”，意即厥阴虽然属风属温，但从发展转化来看则必须考虑到温可以转热，风可以化火的特点。阳明虽然属凉，属燥，但从发展转化来看则必须考虑到凉可以转寒，燥可以转湿的特点。质言之，对于六气的变化，不但要注意到它们本气的变化，同时还必须注意到它们之间的转化问题。为什么原文提出“阳明厥阴不从标本从乎中”呢？窃以为，阴和阳明也属于标和本在阴阳属性上不一致的情况。厥阴虽属阴，但其本为风为温，属阳温之极始为热，因此其转化主要应考虑由温继续向热的方面转化。从六气六步主时来看，厥阴为初之气，也必然由温向热转化。阴的中气为少阳，少阳主火热，所以厥阴从中气而化。阳明虽属阳，但其本为燥、为凉、属阴。燥的对立面是湿，因此其转化主要应考虑由燥向湿的方面转化。阳明的中气为太阴，太阴主湿，所以阳明从中气太阴而化。需要指出的是湿的产生，多因热而生湿，如六气六步中的四之气由热转湿，湿热交蒸的情况，但湿也多见于由寒而生湿。阳明从中气而化，主要还是指向寒湿方面转化，此应与因热生湿相区别。从临床来看，伤寒六经由阳明而向太阴转化即属此例。于此也揭示了湿的产生可以因热生湿，也可以因寒生湿。湿当区分为湿热与寒湿两大类。对于“阳明顾阴不从标本从乎中”这句经文的解释，历代注家的注释均不能令人满意。王冰注此云：“阳明之中太阴，厥阴之中少阳，本末与中不同，故不从标本从乎中也”张介宾注此云“阳时与太阴为表里，故以太阴为中气，而金从湿土之化厥阴与少阳为表里，故以少阳为中气，而木从相火之化，是皆从乎中也。”张隐庵注此云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴，厥阴之上，风气治之，中见少阳，盖阳明司四时之秋令，而太阴主四时之清秋，厥阴为两阴交尽，阴尽而一阳始生，是以阳明厥阴从中见之化也。”王注以阳明厥阴本末与中不同，来解释阳明厥阴不从标本从乎中，实则六气标本与中气均不相同。少阳中见之气是厥阴，少阴中见之气是太阳，太阴中见之气是阳明，太阳中见之气是少阴，厥阴中见之气是少阳，阳明中见之气是太阴。其本末与中气均不相同。因此，王注没有能够把为什么阳明厥阴从中气的道理说清楚。张介宾以表里关系来作解释，但是三阴三阳都有与中见之气为表里的问题，即太阳与少阴为表里，阳明与太阴为表里，少阳与阴为表里。为什么其它不从中气、而独厥阴阳明从中气，仍然没有把道理讲清楚张隐庵注中把阳明代表秋令是对的，但把太阴也说成是主“四时之清秋”，果如此，则四气与五气没有区别、阳明可从太阴化，太阴也可从阳明化，令人感到牵强。笔者的理解亦不敢言是，姑妄言之，以俟高明指正。 (6)从本者化生于本，从标本者有标本之化从中者以中气为化也这几句是对前述为什么从本、从标本、从中气的解释。“化”，即化生。质言之也就是产生阴阳变化以及三阴三阳命名的物质依据。加以归纳也就是说，少阳之所以命名为少阳，是因为少阳代表火，火属阳，标志与本质一致，所以少阳从本。太阴之所以命名为太阴，是因为太阴代表湿，湿为阴邪，标志与本质一致，所以太阴也从本。由于少阳、太阴的命名与它所代表的物质变化阴阳属性是一致的，所以少阳太阴都要从本这就是原文所谓的“从本者化生于本”。少阴之所以命名为少阴，是因为它在现象上有阴的表现，但是少阴代表热，热属阳，标志与本质不一致。所以在分析少阴时就不能完全从标志或现象上来看，而要同时考虑其本质问题，既要考虑到它已经出现的现象，要注意到产生这种现象的实质，所以少阴要从本从标太阳之所以命名为太阳，是因为太阳代表寒，寒属阴，标志与本质也不一致。所以在分析太阳时，也不能完全从标志或现象上来看，而要同时考虑到它的本质问题，既要考虑到它所出现的现象，也要注意到产生这种现象的本质问题，所以太阳也要从本从标这也就是原文中所谓的“从标本者有标本之化”。阳明之所以命名阳明，是因为阳明代表燥和凉，燥代表秋令气候，凉属阴，秋也属阴，标志与本质也不一致。从逻辑上来说阳明也应该从本，但是燥可以向湿转化，凉可以向寒转化，所以阳明要从中气。厥阴之所以命名阴，是因为厥阴代表风，代表温，代表生。风、温、生都属阳，标志与本质也不一致。从逻辑上来说，阴也应该从本，但是春风可以送暖，温可以进一步变为火热，生总是要向长的方面转化。所以厥阴也要从中气。这也就是原文所谓的“从中气者以中气为化也”。以上所述六气的标本中气问题，虽然从本、从标本、从中气谈得比较具体，但如果从《内经》总的精神来看则不能机械对待。实际上六气变化每一种气都有一个标本中气的问题，也都有一个从本、从本从标、从中气的问题。质言之，任何一种气候或病候的变化也都有个现象、本质和转化的问题。或从本、或从标本、或从中气不是以三阴三阳的名称来决定，而是以它的实际表现为依据。《六微旨大论》谓：“少阳之上，火气治之，中见顾阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也本标不同，气应异象。”即属此义。 二、脉从而病反帝曰：脉从而病反(7)者，其诊何如？歧伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然(8)帝曰：诸阴之反(9)，其脉何如？歧伯曰：脉至而从，按之鼓甚而盛也(10)。【详解】 (7)脉从而病反前节谈六气的标本中气，以此说明气候和病候有时现象与本质一致，有时现象与本质不一致，其间错综复杂，应该根据具体情况作具体分析此节是说这一原则在临床上如何具体运用。“脉”，即脉象。“从”，指相从，亦即一致。“脉从”，即脉象与症状相一致。例如发热见阳脉，腹泻见阴脉等，即属“脉从”“病反”，即疾病的本质与临床表现相反。“脉从而病反”，意即脉象与临床表现一致，但与疾病的本质不一致。例如：真寒假热、阴盛格阳的患者，从疾病本质来说是寒症，但在临床上却表现为发热、烦渴、脉数等症状，这就是脉从而病反。此句是问脉症不一致时，如何判断寒热真假。张介宾注：“谓脉之阴阳必从乎病，其有脉病不应而相反者，诊当何如也。”即属此义。 (8)脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然“鼓”，此处指脉搏动有力。“按之不鼓”即脉来无力“诸阳”，即各种阳症。此句意即各种阳症，虽然可以出现数脉或大脉，表面看来是脉症一致，阳症见阳脉。但是，如果按之无力，即应考虑是否属于标阳本阴，真寒假热。因而在治疗上要从本从标或者从其中见之气。张介宾注此云：“阳病见阳脉，脉至而从也，若浮洪滑大之类，本皆阳脉，但按之不鼓，指下无力，便非真阳之候，不可误认为阳，凡诸阳病得此者，似阳非阳皆然也，故有为假热，有为格阳等症，此脉病之为反也。”即属此义。 （9)诸阴之反“诸阴”，即各种阴症。“反”，指脉证相反“诸阴之反”，意即各种阴证出现脉证相反的情况如何鉴别。此句与前句“诸阳皆然”相对应。 (10)脉至而从，按之鼓甚而盛也“脉至而从”，即阴症而见沉细之脉。“鼓甚而盛”，即脉来有力。全句意即各种阴症虽然可以出现沉细脉，表面看来脉证一致，阴病见阴脉，但如果沉细而有力，则应考虑是否属于本阳标阴，真热假寒，因而在治疗上要从本、或从本从标，或从中气。张介宾注此云：“阴病见阴脉，脉至而从矣，若虽细小而按之鼓甚有力者，此则似阴非阴也，凡诸阴病得此，有如假寒，有如格阴，表里异形，所以为反。凡此相反者，皆标本不同也，如阴脉而阳症，本阴标阳也，阳脉而阴症，本阳标阴也，故治病当求其本。”即属此义。 三、治疗手段【原文】 是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者(1)，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者(12)逆，正顺也(13)。若顺，逆也(14)。【详解】 (11)百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者“生于本”，指疾病在致病因素作用后直接发生者。“生于标”，指疾病不是在致病因素作用后直接发生，而是在原发疾病的基础上所形成的恶性循环继发性疾病。例如因为外感热邪而发生阴虚者，热为本，阴虚为标。但阴虚之后，由于阳生于阴的缘故，则又常常可以继发气虚。这种气虚，就可以说“生于标”。“生于中气”，指疾病不是在致病因素作用后直接发生而是由于与本气或本脏腑经络密切相关的气或脏腑经络失常因而影响本气或本脏腑经络发生疾病。例如太阴的中气为阳明，阳明的中气为太阴，因此胃病可以是由于脾病影响而来，脾病也可以是由于胃病影响而来。又如太阳的中气为少阴，少阴的中气为太阳，因此膀胱病可以影响肾，肾病也可以影响膀胱。“百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者一段，说明了古人从经验中已经认识到疾病发生的原因是多方面的，可以是在致病因素作用下直接发生，也可以是发病以后的恶性循环和连锁反应，也可以是全身各个脏腑经络互相影响和作用的结果。 (12)有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者此段是指对疾病的治疗而言。“取本而得者，即病生于本者应治其本。“取标而得者”，即病生于标者应治其标。“取中气而得者”，即病生于中气者可治其中气“取标本而得者”，即病生于标本者，应同时治其标本。“逆取而得者”，即用正治亦即逆治的方法取效。“从取而得者”，即用反治亦即从治的方法取效。这也就是说，发生疾病的原因是复杂的，是多种多样的，因而在治疗上或从本，或从标，或从标本，或从中气，或正治、或反治也是多种多样的。张介宾注此云：“取，求也，病生于本者，必求其本而治之，病生于标者，必求其标而治之病生于中气者，必求中气而治之，或生于标，或生于本者，必或标或本而治之，取有标本，治有逆从，以寒治热，治真热也，以热治寒，治真寒也，是为逆取，以热治热，治假热也，以寒治寒，假寒也，是为从取。”即属此义。 (13)逆，正顺也“逆，正顺也”，注家有两种解释。一种解释是：此句是指反治而言。治热以热， 治寒以寒。表面看是逆，其实正符合病机，所以认为这是“顺”。这种解释以王冰、马莳为代表。王冰注：“寒盛格阳，治热以热热盛拒阴，治寒以寒之类，背时谓之逆，外虽用逆，中乃顺也，此逆乃正顺也。”马莳注：“寒盛格阳，治宜以热，热盛格阴，治宜以寒，外虽若逆，而中则甚顺，其所以为顺也。”另一种解释则恰恰相反，认为此句是指正治而言。“逆”，即逆治，是指治热以寒，治寒以热。逆治是正治法，所以认为是“顺”。这种解释以张介宾、张隐庵为代表。张介宾注：“病热而治以寒，病寒而治以热，于病似逆，于治为顺，故曰：逆，正顺也。”张隐庵注：“逆者，以寒治热，以热治寒，故曰：逆，正顺也。”上述两种解释根据《内经》对治、从治的定义，窃以为张注比较符合原文精神，王注近乎强解，故从张注不从王注。 (14)若顺，逆也“若顺，逆也”，注家认为均是指错误的治疗而言。 但在具体分析时仍有两种解释。王冰、马认为，此句是指治假热以寒，治真寒以热。如王冰注云：“若寒格热而治以寒，热拒寒而治以热，外则虽顺，中气乃逆，故云若顺是逆也。”马莳注云：“若寒格阳而治以寒，热格寒而治以热，外虽若顺，中气乃逆，此其所以为逆也。”张介宾、张隐庵则认为此句是指治热以热，治寒以寒而言。张介宾注云：“病热而治以热，病寒而治以寒，于病为顺，于治为逆，故日若顺，逆也。”张隐庵注云：“以热治热，以寒治寒，故曰：若顺，逆也。”这两种解释都不能令人满意。因为这两种解释都与原文没有什么上下联系，不说明什么问题。窃以为，“逆，正顺也。若顺，逆也”这两句是承上句“有逆取而得者，有从取而得者”而言是解释逆治和从治之间的内在联系及其在病机上的一致性。治热以寒，治寒以热，这是《内经》在治疗上的基本法则，任何地方均无例外。“逆治”和“从治”，从表面上看虽然有治热以寒、治寒以热和治热以热，治寒以寒的区别，但从本质上看，所谓“逆治”，实质上也就是本热、标热者治以本寒、标寒者治以热。所谓“从治”，实质上也就是本热标寒者治以寒，本寒热者治以热。因此，从治病求本的角度来看，则所谓逆治、从治实际上则都是治热以寒治寒以热，并无区别。因而“从治”，严格地说也是逆治。 本节中“逆，正顺也。若顺，逆也”两句，就是为了阐明此义而言。本节前句中的“逆”字，是指逆治法。“正”，是正治治。“顺”，指正治法与临床表现相顺，即治热以寒，治寒以热。全句意即治热以寒，治寒以热是治疗上的基本法则。本节后句中的“若顺”，是指与前句逆治或正治相反的治法，即反治法。“逆也”中的“逆”字，仍是指“逆治”。全句意即从治或反治，从表面上看，虽然是治热以热，治寒以寒，但从治本的角度来看，仍然属于逆治。“治有逆从”，亦即在治法上提出逆治从治的目的无非是提示笔者在临床上要认真鉴别寒热的真假，要注意到疾病在发展变化中的标本缓急先后，从而更准确地根据寒热虚实进行温清补泻，辨证论治，并不是说“寒者温之，热者凉之，虚者补之，实者泻之”这一治则在临床上还有什么例外。这便是笔者对这两句经文的理解。 四、正确的判断疾病与治疗方法【原文】 故曰；知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问(15)。此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经(16)。故《大要》曰：粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始(17)，同气异形，迷诊乱经(18此之谓也夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害(19，言标与本，易而勿损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式，天之道毕矣(20)。【详解】 (15)知标与本，用之不殆，明知逆顺，正行无问“殆”(dai，怠)，危险、失败的意思。“知标与本，用之不殆”，意即对于疾病的本标之间的关系，本质与现象之间的关系，病因与临床表现之间的关系，原发与继发之间的关系，它脏与本脏之间的关系等如果都能清楚明白，则对疾病的诊断上就会准确无误。“明知逆顺，正行无问”，意即如果能够对于逆治或正治，从治或反治的治疗机制做到了然于胸，则在对疾病的治疗上就能运用自如。全句说明了在诊断治疗疾病中，掌握标本逆顺理论的重要性。 (16)不知是者，不足以言诊，足以乱经“不知是者”，即不知标本逆从者。“乱经“，即搞乱正常的诊断治疗。此句意不知道标本逆从的人根本谈不到诊断治疗疾病。换言之，也就是根本不能做医生工作。 (17)粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始“粗工”即水平不高的医生。“以为可知”即不重视诊断治疗上的标本逆从，以简单的诊断治疗方法来处理疾病。“言热未已寒病复始”，意即疾病究竟是热是寒，根本弄不清楚。全句意即如果不懂得或不重视标本逆从，则根本不可能正确地分析疾病，这种人不能做医生，即使做医生，也只能是个粗工”，即水平不高的医生。 (18）同气异形，迷诊乱经“同气”即同一疾病性质。“异形”，即临床表现各不相同。“迷诊”，即不能做出正确诊断。此句是承上句“粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始”而言，全句意即为什么会出现“言热未已，寒病复始”的情况，那是因为“同气异形”，亦即同一疾病性质，可以出现多种不同的临床表现的缘故。例如同为寒症，但在临床上可以出现本寒标寒的真寒症，也可以出现本寒标热的真寒假热症，还可以出现寒热并见的寒热错杂症等等，同为热症，可以出现本热标热的真热症，也可以出现本热标寒的真热假寒症，还可以出现寒热并见的寒热错杂症等等。这就是说，如果医生不重视标本逆从理论，那就不可能鉴别临床表现中的真假寒热因而也就不可能对疾病作出正确的诊断和治疗。 (19)夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害这是讲标本理论在临床诊断治疗中的重要性“要而博”，“小而大”“可以言一而知百病之害”，都是指标本理论对临床诊断治疗的普遍指导作用。这也就是说对任何疾病的诊断治疗都有个标本逆从的问题。 (20)言标与本，易而无损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式，天之道毕矣“言标与本，易而无损”，意即标本理论容易掌握，告诉人们不要畏难而不去研习以致违背这一理论。“察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式”，意即重视标本理论，即可据此来分析气候和病候的变化规律，从而据此指导人们养生、防病，对疾病作出正确的诊断治疗。 五、【述评】本节主要论述了六气的标本中气，所从不同并从而据此提出标本理论在临床诊断治疗中的重要地位。标本理论，在《内经》中居很重要的地位。《内经》中论述标本理论的文章，除本篇以外还有《天元纪大论》、《六微旨大论》、《标本病传论》、《灵枢·病本篇》等篇章。其主要内容，基本可作如下归纳： (1)自然气候变化是本，三阴三阳是标。这就是《天元纪大论》中所谓的：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之，所谓本也，是谓六元。” (2)在自然气候的变化方面，由于六气可以互相转化，可以互相影响，因而在六气变化中可以继发它气的变化或同时出现它气的变化，《内经》称之为“中见之气”。这就是《六微旨大论》中所谓的：“少阳之上，火气治之，中见阴阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。” (3)六气既然可以互相转化，可以互相影响，因此六气中的每一气都存在着标本中气的问题。质言之，六气中任何一气的变化都要考虑到它气的变化或影响问题。在六气之中，火气和湿气的标本之间在阴阳属性上一致，其变化相对稳定，所以六气之中的少阳和太阴在分析其变化时重点在它们本气方面，亦即少阳重点考虑阳，太阴重点考虑阴。六气之中的热气有时可以向寒的方面转化，因而可以出现本热标寒现象六气之中的寒气有时可以向热的方面转化，因而可以出现本寒标热现象所以六气之中的少阴与太阳在分析其变化时，不但要考虑它们的本气，而且要考虑它们的标气，亦即它们在变化中转化之气。这也就是说，对于少阴要考虑到热和寒的关系问题，对于太阳则要考虑寒和热的关系问题。六气之中的燥气常常向湿气转化，凉向寒转化六气之中的风气常常向火热转化。所以六气之中的阳明与厥阴，在分析其变化时，也要考虑到它们向有关它气的转化问题，亦即对厥阴来说要考虑向少阳转化的问题，对阳明来说要考虑向太阴转化的问题。以上就是《至真要大论》中所述：“少阳太阴从本少阴太阳从本从标，阳明顾阴不从标本从乎中也。” (4)由于人与天地相应，人体的生理及病理生理变化与自然气候变化密切相关。而人体的生理及病理生理变化也可以六气的变化加以归类并以三阴三阳六经标志之所以上述标本中气理论亦可以运用来分析人体的生理及病理生理变化并以之总结疾病的发生、发展和传变规律。病位在肝、心包络，病在阴；病位在胆、三焦，病在少阳；病位在心、肾，病在少阴；病位在膀胱、小肠，病在太阳病位在胃、大汤，病在阳明；病位在肺、脾，病在太阴。由于五脏六腑寒热可以相移，亦即可以互相传变和互相影响，因而也就可以运用标本中气的理论来分析疾病和总结疾病的变化规律，并用之来防治疾病。这也就是本节原文中所述：“病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有逆取而得者，有从取而得者。”“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。” (5)为什么在诊治疾病上要重视分析标本，这是因为标本理论与鉴别疾病的真假寒热和相应的治疗措施密切相关。这也就是《素问·标本病传论》中所述：“病有标本，刺有逆从。”“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”以及本篇中所论：“病反其本，得标之病，治反其本，得标之方。”据上所述可以看出，《内经》关于标本中气的理论是源于对自然气候变化的观察和总结而来，并根据人与天地相应的指导思想运用于分析人体生理及病理生理变化，指导养生防病和对疾病的辨证论治。于此可以看出，气化学说不但是中医基础理论的渊源，而且也是中医临床辨证论治的理论基础。 |
|
|
