内镜下食管病变的筛查与诊断

     我国为食管癌高发国家，2018年流行病学数据显示，我国食管癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%。

      

      早期食管癌及癌前病变大部分可以通过内镜下微创治疗达到根治的效果，5年生存率可达95%。中晚期食管癌患者生存质量低，预后差，总体5年生存率不足20%。

      早期食管癌缺乏典型的临床症状，大多数患者是因进行性吞咽困难或发生转移症状后开始就诊而发现，此时肿瘤往往已达中晚期。因此对食管癌的高发地区及高危人群进行食管癌的筛查和早诊早治非常重要。

食管癌的高危人群

《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见》（2019，新乡）推荐40岁为食管癌筛查起始年龄，符合下列任一项者列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：

1、出生或长期居住于食管癌高发区；

2、一级亲属有食管癌病史；

3、本人患有食管癌前疾病或癌前病变；

4、本人有头颈部肿瘤病史；

5、合并其他食管癌高危因素：热烫饮食、饮酒（≥15g/d）、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。

内镜诊断

     1、单独使用白光内镜诊断早期食管癌及癌前病变灵敏度不高，易造成漏诊。 常规白光内镜检查是诊断食管黏膜疾病的基础。早期食管癌及癌前病变（食管鳞状上皮内瘤变）在白光内镜下可有如下表现：（１） 黏膜颜色改变：可为斑片状黏膜发红或发白，边界欠清晰；（２）黏膜形态改变：呈微隆起或凹陷，部分完全平坦，黏膜表面粗糙， 可伴有糜烂或结节样改变；（３）血管纹理改变：黏膜下血管模糊或消失 。相比于进展期病变，鳞状上皮内瘤变及早期食管癌在 白光内镜下改变常不明显，甚至难以发现，因此易造成漏诊。

     2、内镜下碘染色联合异常区域靶向活检是目前诊断早期食管癌及癌前病变的标准方法。

     食管鳞状上皮细胞内含有大量糖原，遇碘后呈现棕褐色。内镜下碘染色（LCE）即通过内镜活检孔道或喷洒管以 １.２％ ～ 1. ５％ 的碘液对食管黏膜进行均匀喷洒 ，异型增生或癌变的鳞状上皮由于细胞内糖原含量减少或消失，呈现出淡染或不染色区，与正常染色黏膜形成鲜明对比，进而可对不染或淡染区进行靶向活检 。研究显示，ＬＣＥ 诊断浅表食管鳞癌及癌前病变的灵敏度可达 ９２％ ～１００％，但由于炎性病变也能表现为淡染区， 因此特异度有所降低， 为 ３７％ ～ ８２％ 。ＬＣＥ 操作简便，染色后可疑区域显示直观，适用于食管鳞癌高发地区、高危人群的内镜筛查，辅助白光或光学染色内镜下可疑区域的诊断及内镜下切除术边界定位。 ＬＣＥ 可能引起受检者胸骨后烧灼感及食管痉挛，且不适用于碘过敏及甲亢患者。可采用3.2％-3.8% 硫代硫酸钠溶液内镜下喷洒可有效中和碘单质，减少碘液的刺激症状。

     碘染色分级、“粉色征”和“银色征”有助于区分食管鳞状上皮病变性质和级别。

     王贵齐等将碘染色内镜下食管黏膜染色情况分为4组：(1)阴性，正常染为棕色；(2)Ⅲ级，不着色区颜色较淡且边界不清；(3)Ⅱ级，不着色区颜色淡，但不着色区边界清楚；(4)Ⅰ级，不着色区明显且边界清楚，病变有隆起或凹陷感。

      食管早期鳞癌及上皮内瘤变在LCE下均可表现为浅染或不染区，但碘染液喷洒1～3 min后，HGIN和癌变部位原有不染区可转为粉红色，称为“粉色征”。“粉色征”在窄带光成像（narrow band imaging,NBI）模式下观察可被强化，呈闪亮的银色，称为“银色征”或“亮银征”。利用粉色征或银色征来判断鳞状上皮HGIN和癌变的敏感度和特异度分别可达80.5%~91.9%%和94.0%~95%。Zheng等探讨了碘染后观察粉色征的时机，结果显示“1 min内出现粉色征”诊断HGIN及癌变的灵敏度和特异度分别为90.2%和82.3%，诊断效能优于以2 min作为时间节点。

       LCE下黏膜染色分级、“粉色征”和“银色征”均有助于区分食管鳞状上皮病变性质和级别，对靶向活检具有指导意义，即不染区明显且边界清楚，病变有隆起或凹陷感，“粉色征”和“银色征”阳性的区域提示病变级别较高，应予优先、精准靶向活检。LCE内镜报告中除描述不染/淡染区数目、位置、大小等内容外，应对黏膜染色分级情况、有无“粉色征”和“银色征”等加以报告。

      3、电子染色内镜联合异常区域靶向活检可有效诊断食管鳞状上皮 ＨＧＩＮ 及癌变， 但诊断 ＬＧＩＮ 灵敏度不及碘染色

      研究发现：ME-NBI 及 ME-NBI 联合碘染色模式诊断食管早癌及癌前病变准确度 、灵敏度 、特异度高于白光内镜 。白光下漏诊病变绝大部分为平坦型病变 ，与平坦型病变黏膜在白光下与正常黏膜不易区别有关 。ME-NBI 联合碘染色内镜检出食管早癌准确度 、灵敏度 、特异度高于比 ME-NBI ，准确度及灵敏度具有统计学意义 ，但特异度无统计学意义 。

      研究还发现 ，食管癌高危人群 ，尤其是食管癌家族史的患者 ，部分内镜下主要表现为不规则白色隆起 、表面粗糙的上皮角化不良或角化过度病变 ，在 ME-NBI 下 IPCL 观察欠清晰 ，容易漏诊 。而应用 ME-NBI 联合碘染色可见清晰的不染区 ，并且碘染后NBI 观察可见清晰嗜银色，进行靶向活检 ，能提高食管黏膜病变的检出准确度 ，特别是对食管早癌病变检出准确度和灵敏度的提高 。本研究 ME-NBI 筛查漏诊的 ６ 例高级别上皮内瘤变病变中有４例为平坦型病变 ，病变位于食管上段 ，范围 ＜ １ cm 。漏诊原因推测主要因为进镜速度快 ，病变范围较小 。而碘染色清晰显示病变 ，且染色速度较慢 ，更细致观察 。ME-NBI 应用对内镜操作者要求较高 ，需要经过严格培训 ，熟练掌握 IPCL 分型 ，而 IPCL 分型判断有主观因素存在 ，影响判断结果 。因此，使用ME-NBI 联合碘染色可以提高食管癌高危人群食管黏膜病变检出的准确度 ，并且对食管早癌检测有较高的灵敏度和特异度。

资料：2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识

ME-NBI 联合卢戈氏液染色在食管癌高危人群筛查中的诊断价值（西部医学2020年7月 第32卷第7期）