|
来源｜中国中医药报 本期主讲者：全国名中医 毛德西  ·医家素有“诸花皆升，旋覆独降”之说，然这里所说的“独降”，亦不尽然。旋覆花乃手太阴肺经与手阳明大肠经药也，在上入肺经，可以开结气，降痰气；在下入大肠经，可以除水气，润大肠。可见它的“独降”是在肃降肺气前提下，通过大肠传导而发挥作用。 ·旋覆代赭汤原方中代赭石用量仅为生姜的1/5，取其降逆下气之效，不用其重坠通便之力。而张锡纯运用此方，代赭石用量“轻用则六钱，重用则一两，盖如此多用，不但取其能助旋覆、半夏以平肝、降胃、镇冲也，且能助人参以辅助正气”。 旋覆代赭汤为经方中降逆和胃代表方。历代医籍多有记载并有所发挥，主要用于消化兼以呼吸、神经系统等疾病的治疗。临床实践证明，旋覆代赭汤在促胃、食管动力，改善胃、食管黏膜炎症和临床症状方面，有着显著效力。今举其要，以阐其义。 原文析义 《伤寒论》第161条：伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。 本方以生姜、旋覆花为君药。旋覆花味苦、辛、咸而性温，功力主降，善于下气消痰，降逆止噫；生姜和胃降逆，宣散水湿，止呕祛痰。代赭石以降逆气、开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结为特长，为臣药。半夏味苦、辛，性温，降逆和胃，祛痰散结；人参、大枣、炙甘草三味，甘温益气，健脾和胃，以补益中焦之虚，共为佐药。炙甘草调和药性，兼作使药。观其全方功效为降逆祛痰，益气和胃。今对方中旋覆花、代赭石、半夏、生姜的功效、炮制及其用量分述之。 旋覆花 旋覆花，《神农本草经》述其主治“主结气、胁下满、惊悸，除水”等。医家素有“诸花皆升，旋覆独降”之说。这里所说的“独降”，亦不尽然。味咸则降，性温则升，既升又降，何云“独降”？历代医家认为，旋覆花乃手太阴肺经与手阳明大肠经药也。在上入肺经，可以开结气，降痰气；在下入大肠经，可以除水气，润大肠。正如清代陈修园《神农本草经读》云，旋覆花“借咸降之力，上者下之，水气行，痰气消，而中焦自然受补矣”。可见它的“独降”是在肃降肺气的前提下，通过大肠传导而发挥作用的。另外，凡用旋覆花，必以代赭石配之。如清代陈士铎《本草新编》云：“或问旋覆花不可独用见奇功，有之乎？旋覆花固不可独用也，得代赭石，则能收旋转之功。凡逆气而不能旋转者，必须用之，下喉而气即转矣。二者不止能转气，而且能安气，亦必须人参尤奇。”在应用时，由于旋覆花质轻，加之外层附有毛状物，不宜煎煮，故以包煎为宜。如清代吴鞠通所拟“香附旋覆花汤”之旋覆花即用绢包入煎。 代赭石 代赭石，原方为生用，后世有用煅赭石者。其生用与煅用疗效有别。明代李时珍《本草纲目》记载“惟煅赤，以醋淬”为用；清代徐灵胎则认为醋煅赭石“伤肺，令人声哑”。考旋覆代赭汤中之代赭石，其作用为降逆下气，故以生用为宜。近代医家张锡纯最善用代赭石，他在《医学衷中参西录》中将其功效归纳为，“其重坠之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；……能制肝木之横恣，使其气不上干，四也；……更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，因其为铁养化合转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也。”他所拟的镇摄汤、参赭镇气汤、镇逆汤等治疗虚气上冲所致的胸膈满闷、喘逆、呕吐、膈食、吐血等，每获显效。至于用量，原方代赭石仅为生姜的1/5，取其降逆下气的功效，不用其重坠通便之力。而张锡纯运用旋覆代赭汤，其代赭石用量“轻用则六钱，重用则一两，盖如此多用，不但取其能助旋覆、半夏以平肝、降胃、镇冲也，且能助人参以辅助正气”。 半夏 半夏，原方后有“洗”字，“洗”是一种炮制方法。半夏炮制有生半夏、姜半夏、清半夏、法半夏等。《伤寒论》之“洗”，有两种方法，一是用水冲洗，以除去泥沙、异味或减弱毒性，如395条牡蛎泽泻散中蜀漆（暖水洗，去腥），378条吴茱萸汤中之吴茱萸（汤洗）；二是用酒渍洗，以增强其药力，如29条调胃承气汤中之大黄（清酒洗）。旋覆代赭汤中半夏是用清水洗，即清半夏。但在使用时为增强半夏的降逆作用，用姜半夏者亦不少见。 生姜 生姜为药食两用之品，《伤寒论》用生姜方37首，其中32首出自太阳病篇。张仲景用生姜，主要取其发表、止呕、和中、散饮等功效。如《本草从新》所云：“行阳分而祛寒发表，宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰下食。”生姜在旋覆代赭汤中用量独重，达五两之多。其寓意有三：一为增强降逆止呕之功，二是宣散水气以助祛痰之力，三为制约代赭石重镇之性，使其降逆而不伤胃气。 应用鉴别 应用旋覆代赭汤的指征应是心下痞硬、噫气频作，与其证候疑似的有生姜泻心汤及半夏泻心汤等诸方，特鉴别之。 生姜泻心汤 旋覆代赭汤与生姜泻心汤均有心下痞硬和噫气等症，但两者的病机并不相同。前者为中气虚馁、痰饮上逆，后者则为中气虚馁、食饮不化。故前者以噫气不除为主症，后者则见噫气频作而夹食臭；前者见大便不利，而后者见肠鸣下利。 半夏泻心汤 旋覆代赭汤与半夏泻心汤同为降逆和胃剂，均以心下痞硬为主症。但前者为饮结心下，后者为寒热互结、虚实夹杂。可见后者之证候较前者复杂，故前者仅有噫气不止或大便不利，而后者则有呕恶、嘈杂、泛酸之苦。 干姜人参半夏丸、小半夏汤 此二方亦同是治疗胃气上逆所致呕吐的经方，但其功效与旋覆代赭汤有所不同。干姜人参半夏丸为妊娠呕吐不止而设，由脾胃虚寒、水饮上逆所致，多伴有呕吐清水或痰涎，口不渴而便溏。而小半夏汤药仅二味（半夏、生姜），为“心下有支饮”所拟，以频吐清水或涎沫而口不渴为主症。 医家经验 ①噫嗳 汪（三十），壮年饮酒聚湿。脾阳受伤已久。积劳饥饱。亦令伤阳。遂食入反出。噫气不爽。格拒在乎中焦。总以温通镇逆为例。白旋覆花、钉头代赭、茯苓、半夏、淡附子、淡干姜。（《临证指南医案》） 噫嗳一症，伤寒病后及大病后多有。此例饮酒聚湿，湿浊不降，脾阳受损，纳而不运，噫嗳遂作。方以旋覆代赭汤为底方，易入淡附子与淡干姜，温运脾阳，辛散湿浊，可谓得仲景之法矣。 ②噎膈反胃 倪某，病膈气十四日，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水。呼吸将绝，医已歇手。清代喻嘉言诊之，嘱一昼夜间先服理中汤六剂，不令其绝。次日转投旋覆代赭汤，一剂而安。喻嘉言于此病分别用之者，有二道：一者黑水为胃底之水，臭水为肠中之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢用半夏以燥其胃；一者将绝之气，只存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，俾气易于降下，然后代赭石得以建奇奏绩。乃用旋覆花一味，煎汤调代赭石末，二茶匙与之，才一入口，病者曰：“好药。吾气已转入丹田矣。”病者困倦之极，服补药二十剂、丸药一斤，将息二月而愈。（《寓意草》） 此案胃虚之极而见噎膈反胃，先予理中汤护守中气，待中气立，再予旋覆代赭汤降逆和胃。前后两方，先补而疏，各奏其效。 ③噫气频作 某生诊治一位女性患者，噫气频作，心下痞闷，脉来弦滑，按之无力，辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证。为疏：旋覆花9g，党参9g，半夏9g，生姜3片，代赭石30g，炙甘草9g，大枣3枚。令服3剂，然效果不显，乃请刘渡舟诊治。刘渡舟诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15g，代赭石减为6g，嘱再服3剂，而病竟大减。生不解其故。刘渡舟曰：“张仲景此方剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30g则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。”（刘渡舟、王庆国等《新编伤寒论类方》） 又据《张志远临证七十年·医话录》记述，曾治一例胃神经官能症，经常恶心，口中泛酸，脉弦滑，按之有力，饭后气冲，吐出大量黏液，嗳气则舒。即给予旋覆代赭汤：旋覆花10g，人参9g，代赭石20g，姜半夏10g，甘草3g，生姜5片，大枣4枚。每日一剂，连用7天，效不理想，减不足言，特别是嗳气不除，继续上冲。遂将代赭石改为40g，增加一倍，再服8剂。临床症状全部消除，邪气匿迹而退。 注：两则病例代赭石用量相距甚大，但疗效如一。其用量之大小，不必拘泥，由三个因素所决定：一是患者体质有强弱，用量可能不一；二是正邪轻重不同，用量也会有别；三是即使是同一患者，依据病势的变化，用量也会有所增减。 ④久年呃逆 笔者曾遇一例患呃逆30余年的女性患者。一进诊室就呃逆连声，且声高不已。问及诊治情况，言诊为“神经性呃逆”者多，用中西药无数，中药如半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤，旋覆代赭汤等，均见效甚微。其身体状况良好，面色红润，语声爽亮，别无他苦。观其舌苔白腻而厚，脉象弦数，诊为肝气偏亢，脾湿蕴结，拟旋覆代赭汤加味治之。予旋覆花10g（包煎），代赭石10g，党参10g，姜半夏15g，生姜30g，炙甘草10g，大枣10枚（擘），另加生白术15g，刀豆子10g，竹茹30g，水煎服。服用15剂，效不明显。随将代赭石增至30g，生姜增至50g。煎服2剂，呃逆减去大半。后以此方为基础，随证加减，治疗3个月，服中药60余剂，告愈。 注：此例患者第一次就诊时，呃逆之声可波及候诊大厅，所以印象颇深。首诊时患者看到开有旋覆花、代赭石，随即说“我吃过这些药”。余曰：“药虽一样，剂量不一样，功效就会不一样。这就是'量变则质变’。”她听了我的解释，会意地点点头，说“按你的意思开吧”。 引申运用 张锡纯是一位医学创新家，他拟定的参赭镇气汤就是对旋覆代赭汤的发挥。其方由人参、生赭石、芡实、生山药、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生白芍、苏子组成，主治“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷”。张锡纯云：“仲景旋覆代赭石汤，赭石、人参并用……参赭镇气汤中人参，借赭石下行之力，挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋覆代赭石汤之义也。”（《医学衷中参西录》）他将此方随证加减，用于治疗肝肾不能纳气而作喘、呕吐且大便不行、高龄呃逆兼小便不通、痰涎壅塞咽喉几不能息、因怒吞鸦片而喘促不止者等，疗效立显。所有治验，均以赭石、人参为伍，并强调“赭石诚为救颠扶危之大药也……况气虚者又佐以人参，尤为万全之策也。” 张锡纯是一位善用经方的医学家。他对经方应用灵活，但不失仲景风规。如用麻黄汤恒加知母以滋阴，用小青龙汤必用石膏以防辛燥，用附子泻心汤常用黄芪易附子以“补助太阳上焦之府”，用白虎汤常加薄荷、连翘以引汗外出。这种加减，必以病情为依据，而非任意左右古方。 |
|
|
