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附子真武汤 【组成】附子三钱，人参二钱，白术三钱，茯苓三钱， 白芍三钱。 【功用】温阳益气。 【适应证】阳虚型高血压。 【蒲氏临证心得】曾治陈某，女，48岁。1964年3月 24日初诊。主诉：头晕4年，血压波动在（140?190)/( 90? 120) mmHg。某医院检查为：①高血压；②冠状动脉粥样硬 化性心脏病（冠状动脉供血不足）。症兼胸闷心慌，眠差多梦， 虚烦懊侬，形体渐胖，腰部酸痛，四肢发胀，腿脚沉重，小 便频短，舌质温阳利湿，佐以潜阳。 处方：党参6g，白术6g，茯苳6g，白芍6g,熟附子（打） 4.5g，桑寄生9g，炮狗脊9g，杜仲9g，龙骨（打）9g，牡蛎 (打）12g。服5剂后腰痛止，上午头晕已减，下午尚晕，晚 间少腹隐痛，舌黯红无苔。阳虚湿盛，阴亦不足。第6剂起 治宜阴阳兼顾，温阳益阴。上方去白术，茯苓更连皮茯苓9g， 附子加量至18g (先煎），加炮川楝子4.5g。服上方5剂后， 头晕又减，虚烦、少腹痛俱好转，纳可，睡眠仍不佳，血压 118/78mmHg，舌正常无苔，脉弦缓。 病势已减，仍宜温阳益阴。处方：上方去狗脊，加熟地 黄6g,枸杞子6g,附子减量至4.5g (先煎）。服上方5剂， 头晕心烦未作，血压正常，但胸憋闷，睡眠欠佳，时在睡眠 中憋气惊醒，小便次数多，舌正常无苔，脉左沉微弦滑，右 沉迟。乃胸阳不足，痰湿阻滞，心气不宁，法更疏调心气， 温化痰湿。予十味温胆汤，服5剂（隔日1剂）诸证消失。 【解读赏析】方是《伤寒论》治疗少阴寒化主方之一。附子汤主要用于“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒 者”“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，均为阳 虚阴寒较甚之证。真武汤用于脾肾阳虚，水湿停聚之证，“少阴证，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重 疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下 利，或呕者”“有是证，用是方”。临证须以法治病，不可以 方求病。胸闷，心悸，胸阳不振，形体渐胖，四肢发胀，腿 胀沉重，小便频短，苔薄黄腻，乃一派湿盛之象；头晕，心 烦，系虚阳扰动；苔薄黄腻，似热、湿之证，但其脉沉迟， 当舍舌从脉，属阳虚阴寒较盛。故蒲氏投附子汤，以附子 配党参，温补元阳，直祛寒邪；党参、白术、茯苓为补气 祖方四君子汤之主药；党参、白芍同用，敛阴和营；加龙 骨、牡蛎，镇潜摄纳浮阳；加桑寄生、杜仲配合附子以强 肾而固根本。 蒲氏又曾治马某，女，70岁，1964年4月初诊。头晕、 头痛，诊为高血压3年。症兼耳鸣不聪，劳累加重，形体渐 胖，痰多怕冷，手足偏凉，饮食喜温，饮水则胀，溲时失禁， 夜间尿频，血压230/118mmHg。辨证为阳虚水逆，当温阳镇 水，健脾化痰。真武汤加减，12剂，诸症减。患者高龄，头 晕、头痛、耳鸣、虚阳上浮；体丰、痰多、饮水则胀，痰湿 较盛；怕冷肢凉、溲时失禁、夜间尿频，脾肾阳虚之征，故 遣真武汤温肾健脾利湿，温阳散寒，健脾燥湿，宣散水气、 化饮降逆。“阴盛则寒”“阳虚则寒”。 治本证，蒲氏八法中云：温而勿燥。形寒饮冷：形寒， 指风寒所袭，饮冷，指伤于生冷食物，说明寒有内外之伤不 同，而冷水沐浴亦为外伤寒。寒邪人脏，名曰中寒。而阳虚 生寒，则为虚寒，临床要具体分析，虚在何脏。 温法就是“寒者温之”。有温散、温热、温补等。既有 参、芪、术、草平和之温；也有附、姜、桂燥热之温。邪热 深人，厥逆渐进，脉细涩或沉伏，舌干苔燥反不知渴，或夹 热下利，但小便赤，形如枯木，唇齿干燥，筋脉拘挛，望之 似脱，要透过现象看本质，此真热假寒，切不可温，误投温 热下咽即危；又有真寒假热，阴盛格阳，要用白通汤加童便、 猪胆汁反佐温之。寒痰壅闭，神昏不醒者，温而开之，如苏 合香丸。 温法要掌握尺度：药既要对症，用也必须适中，药过 病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。临床见到个 别处方，砂、蔻、木香用数钱，这类药物辛温香燥，少用 化湿悦脾，舒气开胃，用之太过则耗胃液而伤气。丁香亦 有用五钱者，马勃有用一两者。温药要掌握配伍：《伤寒论》 “附子汤”中配用白芍就起温而不燥的作用；急救回阳的“四 逆汤”有甘草，甘以缓之；《金匮要略》肾气丸是在水中补 火，皆取温而不燥之意，故一般不能用纯温热之药拼凑起 来去治病。 温法用之不当就要伤阴：外感风温之邪，误用辛温发表， 过汗则伤津，违反了温病存津液的告诫，故不可误；郁热内 蓄，身反恶寒，皮肤反冷，舌苔必秽腻，脉必沉滞，小便必 数，大便或秘，或溏泄，此属湿热，切不可温，必须用清宣 之法；邪热人里，伤于温燥，变证随起，可导致衄血，吐血， 烦躁不安。 总之，温清两法譬如水火，阳盛之证，桂枝下咽则殆， 阴盛之证，承气人胃则败。温而勿燥，免伤其津，实为温法 要诀。 |
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