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范祥源住院医师 杭州经方医疗投资管理有限公司谦川中医诊所 因为最近群里有不少网友都提到了金匮肾气丸这个药，都是推荐给想治疗肾阳虚或者肾虚的朋友，恰好这个方，也是一个经方，可以说是经方里面最有名的一个方了，桂枝汤白虎汤可能外行人不知道，但是一说起金匮肾气丸或者它的变方六味地黄丸，那可是大名鼎鼎了。 这就是经方界的网红——肾气丸 但是在我们经方医生看来，金匮肾气丸即不是补肾佳品，更不是补肾阳之药。 金匮肾气丸来源 金匮肾气丸出自医圣张仲景的著作残卷，就是我们今天看到的《金匮要略》一书。在书中，不叫金匮肾气丸，叫做肾气丸，或者八味丸，或者崔氏八味丸。因为出自《金匮要略》一书，所以被称之为金匮肾气丸，以和其他医家的各种肾气丸做区别。所以八味丸也好，肾气丸也好，金匮肾气丸也好，经常指的都是《金匮要略》（后面简称《金匮》）里的肾气丸。 肾气丸方 干地黄（八两） 山茱萸 薯蓣（各四两） 泽泻 茯苓 牡丹皮（各三两） 桂枝 附子（炮，各一两） 就是这个处方。 那么金匮肾气丸为什么又叫崔氏八味丸呢？是因为在《金匮要略·中风历节病》篇中，这个方佚失了。《金匮》是个残卷，宋朝的校正医书局在校对《金匮》时候，参照当时经方的传承和仲景的理法，补入了这个方。肾气丸在《金匮》其他篇章有，但是在这一篇的这个条文丢了，后人补上了，当时这个方从一个经方名家崔知悌的书中抄录而来，所以又叫做崔氏八味丸，实际还是张仲景的方。 所以我们就搞清楚了，这个崔氏八味丸，就是崔氏学张仲景来的，然后后人又根据崔氏的记载，把《金匮要略·中风历节病》篇里的内容补齐了。所以崔氏八味丸，肾气丸，八味肾气丸，都是《金匮要略》中对一个方的称呼。 那么很多人说张仲景的肾气丸是补肾的良药，尤其是补肾阳的良药，无论是一些中医科普文章还是广告，都大肆如此宣传。 比如这个：
还有这个
为什么说肾气丸不能补肾阳，肾阳虚更不能吃肾气丸？我来给大家从条文、病机、用药上一一分析。 先说肾阳虚的表现，阳气是温煦的、温通的。所以阳虚则寒，肾阳虚首先表现的是虚和寒。具体症状很多，我们只要把握这一个点，就是虚、寒。首先虚寒才可能是肾阳虚。 条文 我们再来看医圣张仲景自己怎么用这个肾气丸的 1、崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁；（这是《中风厉节》里补入的） 2、问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。 3、虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之； 4、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之； 5、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。 这5条，大家看看，有没有里虚寒。 这几条简单解释一下 第一个，崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁； 主要在，什么是脚气？这个脚气不是我们现在说的脚气，香港脚。脚气病是外受风湿热邪，古称“风湿毒气”，同时内里有水饮湿气导致的一种病患，古时候南方多见。症状上以小腿麻木痹痛，乏力浮肿，冷热不调为主。孙思邈就描述过，说他在北方一年见不到一个，来了南方天天净是脚气病患者。 古时候的脚是膝盖到脚踝，古代的足才是现在的脚，胫是小腿前侧胫骨那一条，脚是整个小腿。 所以脚气是这么一个病，大家看，这个病，是一个风寒湿热邪气和里虚夹杂的病。脚气上入，就是这个麻木不仁的感觉从脚走到小肚子，小肚子也不舒服麻木的感觉，这是疾病由表入里的表现。这是风湿毒所致的病，显然不是肾虚。也不是肾阳虚。 第二个，妇人，烦热不得卧，这不是虚寒，这是热，是虚热的表现。 第二个第三个第四个都有小便不利，或者当利小便，这说明肾气丸可以利小便。这一点大家一定记住。 肾气丸是利小便的！ 肾气丸是利小便的！ 肾气丸是利小便的！ 然而真正的肾阳虚不能利小便，利小便就是利津液，津液过多变成废水水饮的时候才能利小便，果真肾阳虚，再利小便，只会更伤阳气。所以这些都不是肾阳虚。 第四个短气有微饮，这是水饮。这就是肾气丸利小便所需要治疗的对象。仲景曰：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。短气有水饮，这是支饮的范畴。水饮，是邪气实，不是肾气虚，或者说不一定是肾气虚。 第五个，小便多而消渴，这个消渴是虚热，小便多是水饮多，这个消渴也不是肾阳虚的虚寒表现。 所以仲景的条文中，没有治疗明显里虚寒症的地方，因此肾气丸不是一个补肾阳治虚寒的方剂。 组方 上面这是从张仲景的条文和记载疾病的病机来分析，下面我们再来看看方子的组成 金匮肾气丸 干地黄（八两） 山茱萸 薯蓣（各四两） 泽泻 茯苓 牡丹皮（各三两） 桂枝 附子（炮，各一两） 这个方子的主药干地黄，就是生地，生地是苦、甘、寒的药物，苦寒清热，甘寒养津。所以生地是清热补津血的药物。教科书中叫做凉血补血。这里生地黄量用到最大，说明它对治的是主要病机——津血不足，虚热。 这个组方中，还有泽泻苦甘寒，丹皮辛寒，加起来寒凉药有14两，而且都是寒，还不是凉，是寒凉很明显的。相比于山茱萸酸温平，山药、茯苓的平性，附子桂枝温热加起来不过2两。 2两和14两的对比，整个处方的寒热总体趋势一目了然。 所以通过这个对比我们知道，金匮肾气丸本身，是一个补津血清虚热为基础的方，同时还有泽泻茯苓，有比较明显的利水的作用。条文中也已经表明，这个利水作用也很明显。 那么桂枝附子在这里有什么用？ 这里的桂枝和附子是来温卫气为主的。卫气主防御主温煦体表，也就是说由于体内津血大亏，导致表上气血不足，卫气不能温煦的表现，所以需要一点点桂枝附子来温表，为什么不能用多？用多了就妨碍本身的一个津虚有热的病机，那是地黄主药来治疗的。因此只能少量用，有些医生用这个方，桂枝用十几克，附子用十几克甚至几十克，这就不是肾气丸了。有的成了真武汤，有的成了附子汤，反正不是肾气丸。 附子可以温表，也可以温里，一看用量二看配伍。在肾气丸里，生地丹皮泽泻都是苦寒治里的，这个附子能温里？温不起来的，协同桂枝就可以温表。 所以，无论是从条文、病机还是方药组成，金匮肾气丸都不是一个补肾阳的药。 经方中的肾虚 甚至，我们知道，张仲景的经方是没有脏腑理论内容的，张仲景不讲脏腑，医圣讲阴阳讲表里讲寒热，就是不讲脏腑，因此我们学派的经方临床没有肾虚的概念。你看传承到崔知娣这里就叫八味丸，不叫肾气丸。再比如肾着汤是甘草干姜茯苓白术汤，不是补肾的方。这个肾气丸是一个沿用称呼，不是说肾气丸就是补肾调肾的。 我说我们临床没有肾虚的概念，不是说脏腑理论和肾虚的概念不对，这是流派不同。仲景的经方里没有太多脏腑概念，也没有基于脏腑理论的临床运用。 那么虽然这个概念没有，肾虚的一系列表现总是存在的吧？所以我们临床看待时方的这种肾虚的一些表现是有不同看法的。 比如说腰痛，时方一见到腰痛就要上杜仲、续断等补肾药，见腰痛必肾虚。经方不同，经方见腰痛，这是一个体表的问题，然后再看，是单纯的表的问题，还是有里的问题同时出现，所以经方治疗腰痛，会有很多解表的药，比如黄芪、桂枝，甚至麻黄。 包括经常被认为是肾虚的男性性功能障碍，我们也经常用这些药，这在时方看来是无法理解的，但是我们这么用，效果非常好。临床经常用芪芍桂酒汤治阳痿，黄煌老师说，麻黄附子细辛汤是经方中的“伟哥”，这是经方理念的不同。 所以为什么说经方出奇效，不仅仅是效果奇，更是理法奇，与后世时方完全不同。 金匮肾气丸的分析就到此为止了，大家看完知道，肾气丸不是补肾的，也不是为了补肾去的，虽然有补益的作用，同时也有利水的效果，没有水饮不能用，没有津虚血少不能用，没有虚热水热不能用。否则就是乱枪打鸟了，经方讲究800里外一枪命中。 市场产品 顺便和大家说说这个市场的产品，这个又是大坑。市场常见的金匮肾气丸是这个（就是前面专家举例的时候用的产品照片）。 大家看成分表，和刚才发的金匮肾气丸的组成对比 干地黄（八两） 山茱萸 薯蓣（各四两） 泽泻 茯苓 牡丹皮（各三两） 桂枝 附子（炮，各一两） 看出啥来没。 市场上的金匮肾气丸又不是我们刚才说的来源于张仲景《金匮要略》的肾气丸。而是来自《济生方》的济生肾气丸。大家看配方，是不是多了牛膝和车前子两位药。清热利水的作用更强，离补肾阳的功能更远了。 牛膝清热利水强筋骨，车前子清热解毒利水。都是寒性的利水的药，牛膝稍微补益。这是在脚气病治疗上加强版的肾气丸。 所以金匮肾气丸补肾阳吗？怎么用都不补肾阳。 那么我们的金匮肾气丸在哪里呢？ 没有了，真·没有…… 市场上还有个桂附地黄丸，组方和金匮肾气丸一样，但是要用的是熟地。熟地是甘温的，这么一来桂附地黄丸离补肾阳就近一些，用大量甘温的熟地补益津血，加上附子桂枝温阳效果好一些。但是里面的泽泻、丹皮还是寒性，说要补肾阳吧，泽泻丹皮茯苓苦寒利水的也没少，说要利水吧熟地滋腻的很，水饮利不动。 单纯的补肾阳呢，右归丸比较好。脾阳虚的肯定理中丸为主。 答疑 群友问：范老师，相比金匮肾气丸味六地黄丸，无比山药丸是不是好点？ 答：无比山药丸也是金匮肾气丸改来的，但是改的人已经不大知道这个方子干嘛的了，加了补肾的药，利水的药还是没少，还加了赤石脂。有茯苓、泽泻苦寒通利水道，又补肾药和赤石脂的甘温固涩。我跟你说，我要是人体下焦的津液我都能蒙圈。 群友问：有人说桂枝附子是用来化熟地的滋腻的。 答：生地，《神农本草经》除寒热积聚，除痹。《名医别录》破恶血，溺血，利大小肠。 本身就是有通利之性的，不需要化，那是后世改成了熟地。其实后世来解熟地滋腻的都是脾胃药，比如砂仁拌熟地。没有用桂枝附子的。这个说法没有可重复性。 |
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